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  • Caries dental | Fluoruros en el hogar | Auto-aplicación preventiva.

    Recommendations for using fluoride to prevent and control dental caries.

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    El término fluoruro (fluorurom) se emplea para denominar a las sales del ácido fluorhídrico. Los fluoruros son compuestos en los que el flúor se combina con algún elemento químico cargado positivamente.  Es de todos los elementos químicos el más electronegativo y reactivo. Se comenzó a producir industrialmente en el Proyecto Manhattan (primera bomba atómica) como hexafluoruro de uranio para usarlo en la separación de isótopos radioactivos.

    <Img src ="Tomografía-emisión-positrones.jpg" width = "189 height "213" border = "0" alt = "Tomografia del cerebro por emisión de positrones.">
    Actividad metabólica cerebral.
    El flúor tiene muchos usos, en particular en medicina nuclear. La imagen es de una tomografía por emisión de positrones, ésta es una moderna técnica empleada para medir actividad metabólica en distintos órganos, con ella, por ejemplo, se pueden detectar focos de crecimiento tumoral y evaluar la respuesta al tratamiento.

    Existen varios radiofármacos emisores de positrones de utilidad médica el más importante es el Flúor-18. La foto muestra la actividad metabólica cerebral medida con esta técnica donde se destacan en rojo las zonas más activas de más alto consumo de glucosa.

    Los fluoruros de uso dental.

    Las propiedades de los fluoruros tópicos para evitar la caries dental no solo se deben a sus capacidades de hacer que el esmalte sea menos soluble a la disolución ácida, sino a que reparan o remineralizan las áreas donde los ataques de los ácidos ya han destruido esmalte. La eficacia máxima se produce cuando los fluoruros se emplean sistemáticamente. --Su dentista puede ayudarlo a evaluar si todos los miembros de su familia están recibiendo el tipo y dosis de fluoruros que necesitan individualmente--. La otra gran virtud de los fluoruros es que son fáciles de emplear, tienen bajo costo, y además reciben el beneficio de la amplia divulgación de sus virtudes por las firmas productoras de cremas dentales.

    La aplicación de fluoruros es la medida más universal y eficaz para disminuir la aparición de caries dental. Sus efectos se producen por dos vías. Una está en relación con su capacidad de unirse al esmalte y reducir su vulnerabilidad a la disolución por los ácidos. La otra es debida a su acción modificadora del ecosistema de la placa bacteriana. Se conoce que el flúor en bajas concentraciones modifica el metabolismo de las bacterias cariogénicas y hace que estas produzcan menos ácido. Algunos investigadores estiman que al bajar la acidez de la placa bacteriana se estimula el crecimiento de otros tipos de bacterias que inhiben el crecimiento de las más cariogénicas con lo que producen un tercer efecto.

    El flúor está presente en muchos alimentos, abunda en el té, y en forma decreciente en: tomates, judías, lentejas, cerezas, patatas. Es particularmente alto en el hueso de algunos peces como caballas, y sardinas. El flúor se absorbe en el estómago e intestino delgado, pasa a la sangre y se acumula en huesos, dientes, y secundariamente en partes blandas, al ser metabolizado se elimina por vía renal y en menor proporción por las heces y el sudor.

    En 1909 Frederick Mc Kay y colaboradores (enlace) describieron bajo el nombre de un tipo de mancha de los dientes que paradójicamente hacía a los dientes más resistente a la caries. Años después se demostró que el agente causal era la alta concentración de fluoruros en las aguas de consumo. Desde entonces se aplican fluoruros a los dientes para prevenir la aparición de caries. Se han desarrollado dos formas básicas de exposición a los fluoruros que son la administración sistémica y las aplicaciones tópicas: Esta última está representada por varios métodos, de ellos el más empleado es la adición de flúor a las cremas dentales.

    ¿Cuáles son las formas principales de autoaplicación de fluoruros?

    Las principales formulaciones que incorporan fluoruros dedicados a la autoaplicación son los dentífricos y las soluciones fluoradas. Los dentífricos son la piedra angular de la aplicación tópica de fluoruros y constituyen el vehículo de administración de fluoruros de mayor uso en el mundo.

    No hay dudas que la reducción de la incidencia de caries que muchos estudios confirman se debe a la inclusión de fluoruros en los productos destinados a la higiene oral y dentro de ellos principalmente en los dentífricos. Las mayores concentraciones de fluoruros se dispensan en geles de uso profesional.

    ¿Cuál es la concentración óptima de fluoruros en los dentífricos?

    La Asociación Dental Americana (ADA) ha establecido que, para que un dentífrico sea capaz de disminuir la aparición de caries, debe tener una sal de flúor soluble, estable y reactiva. Se estima que las concentraciones de fluoruros como valor medio de referencia es de las 1000 ppm, las concentraciones de 1450 a 1500 ppm se consideran altas y las por debajo de las 500 ppm se definen como bajas.

    La Comunidad Europea recomienda que la concentración máxima de fluoruros no pasen de 1500 ppm, aunque se sabe que concentraciones más altas pueden reducir sensiblemente la aparición de caries, pero ello implica riesgo de toxicidad, ya que la dosis no siempre puede ser controlada, pues muchos individuos, en especial los niños ingieren cierta cantidad de pasta dental durante el cepillado.

    Las pastas dentales. Producto básico en la autoaplicación de fluoruros.

    Desde hace alrededor de cincuenta años se incorporan fluoruros a las pastas dentales. Las primeras formulaciones emplearon fluoruro de estaño, el que aunque eficaz contra la caries  tenía el inconveniente que era químicamente inestable, y además producía un moderado tinte amarillento en los dientes por lo que fue sustituido por otras sales.

    <Img src ="Salma-cepillando-sus-dientes.jpg" width = "220" height "160" border = "0" alt = "Niña aprendiendo a cepillarse los dientes.">
    Salma cepilla sus dientes  (tres años).
    El fluoruro de sodio ha sido uno de los compuestos más utilizado, no obstante, inicialmente varios estudios cuestionaron su efectividad. Se especulaba que la sal de sodio fluorada era inactivada por el carbonato de calcio, que se adicionan a la formulación como abrasivo para aumentar la eficacia mecánica del cepillado en la remoción de los pigmentos que se pegan a la superficie de los dientes provenientes de los alimentos. Se sustituyó el carbonato de calcio por otros compuestos con lo que se resolvió el problema. 
     
    <Img src ="cepillo-infantil-con-pasta-.jpg" width = "313" height "163" border = "0" alt = "Cantidad de pasta recomendado en niños pequeños ">
    Cepillo dental infantil con una lenteja colocada 
    para  comparar la cantidad proporcional de pasta.
    Por ello deben emplearse antes de esta edad los llamados dentífricos infantiles que se formulan en concentraciones de fluoruros por debajo de las 500 pmm., y además hay que controlar la cantidad de crema dental que se coloca en el cepillo, la exposición adecuada se consigue poniendo en el cepillo una cantidad aproximadamente del tamaño de un guisante o arveja (lenteja).
    La concentración de fluoruros en las pastas infantiles nunca debe pasar por encima de las 500 ppm. En un estudio realizado en 1985 por G. Nikiforuk, y colaboradores, han probado que el riesgo de toxicidad y aparición de esmalte moteado se incrementa en los niños cuando se emplean pastas dentales con concentraciones inadecuadas de fluoruros para los niños. 

       Aplicaciones tópicas y soluciones fluoradas.

    La concentración de fluoruros en las pastas infantiles nunca debe pasar por encima de las 500 ppm. En un estudio realizado en 1985 por G. Nikiforuk, y colaboradores, han probado que el riesgo de toxicidad y aparición de esmalte moteado se incrementa en los niños cuando se emplean pastas dentales con concentraciones inadecuadas de fluoruros para los niños.Existen en el mercado soluciones fluoradas de distintas firmas comerciales para el uso diario y semanal, más o menos todas tienen las mismas características y formas de empleo

    Soluciones de fluoruros de uso diario. 

    Para el uso diario se emplean soluciones al 0,05 % (230 ppm): Como las dosis son muy bajas para conseguir resultados, es necesaria su aplicación diaria, lo que suele ser bastante engorroso, y salvo en padres muy motivados que estoica y disciplinadamente controlen las buchadas suele perderse mucha eficacia, pues en la práctica, después de los primero días por una razón u otra se interrumpe la aplicación sistemática. Es conveniente aclarar que si se realiza este método sin la sistematicidad diaria sus efectos son muy escasos y por consecuencia no es confiable la medida.

    Aplicación semanal de fluoruros tópicos.

    También existen soluciones acuosas con fluoruros de aplicación tópica mediante bastoncillos, las que además de sus efectos preventivos logran también la motivación y la participación de la familia en los cuidados dentales.El método semanal utiliza una concentración 0,2 % (900 ppm) cada siete días,aquí se aumenta el tiempo entre las aplicaciones en base a emplear concentraciones más altas con lo que se consigue reducir los inconvenientes prácticos de la aplicación diaria. Suelo recomendar a mis pacientes que lo hagan después del cepillado de la mañana del domingo.
    <Img src ="Niñas-cepillando-los-dientes.jpg" width = "260" height "179" border = "0" alt = "Auto aplicación de flúor en la casa.">
    Salma aplicando fluoruros a Yas con un 
    bastoncillo.
    La foto muestra a mis hijas durante una aplicación dominical, están "jugando a proteger los dientes", la más pequeña es quien realiza la aplicación pues este método no es adecuado para ella, pero si participa activamente y se lo aplica a la hermana, así desde ya se motivan por los cuidados de los dientes. Además esta quiere ser dentista, al fin una de mis hijas quiere ser como su padre, joder, que trabajo me ha costado.

    Doce años después de la foto y el comentario anterior, ninguna de la dos han tenido caries, y por supuesto no estudia odontología sino ingeniería informática de software.

    Varios estudios muestran que cuando se realizan sistemáticamente no existen diferencias significativas entre la aplicación diaria o semanal.

    En cualquiera de los dos métodos se hace un colutorio o buchada de cinco a diez ml, según la edad del niño, lo más importante es mantener y mover la solución en la boca por un minuto. Una vez terminada la aplicación se expulsa y no se ingiere ningún tipo de alimento o bebida incluyendo el agua durante los 30 minutos siguientes. La medida es efectiva contra las caries de superficies lisas, y no tanto sobre las de fosas y fisuras que por otra parte son las más frecuentes en los niños. Este método es particularmente efectivo en los dientes que van brotando durante el empleo de los enjuagues fluorados, o sea en los que reciben el baño con los fluoruros al emerger en la boca.

    Los resultados con este método son difíciles de diferenciar aisladamente pues no se puede medir su efecto separado de los producidos por el cepillado, ya que los resultados se solapan con los efectos preventivos de los fluoruros que se reciben mediante las cremas dentales. No obstante, es una medida adicional para reforzar la prevención en niños con problemas de higiene oral, y en particular en los discapacitados o en lo personas que consumen productos muy cariogénicos, y no son capaces de modificarlas y sobre todo en aquellos que tienen mucha actividad de caries de cuellos dentales.

    Geles y barnices | ¿Qué son y cuándo están indicados?

    Los fluoruros de aplicación profesional se presentan como geles o barnices y siempre deben ser aplicados en la consulta dental mediante visitas controladas.

    <Img src ="Aplicación-profesional-de-fluoruros.jpg" width = "274" height "140" border = "0" alt = "Aplicación de fluoruros por el personal dental.">
    Cubeta con gel fluorado profesional.
     Estas formulaciones tienen los fluoruros en concentraciones mucho más altas que los auto-aplicados. Su concentración oscila según la forma farmacéuticas de aplicación y varían entre las 10,000 y 12,000 ppm. 

    Los geles se ponen en contacto con los diente mediante cubetas especiales que permiten el control de la dosis y evitan la ingestión accidental del producto. La otra formulación muy empleada son los barnices la técnica es muy sencilla pues simplemente se limpia bien la superficie del diente y se aplica el barniz directamente.

     
    <Img src ="Aplicación-de-geles-de-fluoruros-gel-en-la-boca-de-los-niños.jpg" width = "200" height "178" border = "0" alt = "Aplicación de barniz en la clínica dental.">
    Aplicación profesional de barniz de
    fluoruros.  
    Los geles y barnices son la forma de aplicación más efectiva contra la caries, algunos investigadores reportan hasta un 70 % de reducción de la incidencia de caries. Estas formulaciones no sólo se emplean para prevenir la caries dental sino también para tratar la hipersensibilidad de los cuellos de los dientes como veremos en otro tema de esta web.

    Como se trata de un método que implica varias visitas al dentista, la aplicación profesional de fluoruros tiene el inconveniente que es más costosa que cualquiera de los otros métodos, por ello su uso se circunscribe a los casos con elevado riesgo de caries asociado a la sequedad oral por disminución de la saliva secundaria a los tratamientos radiantes en cabeza y cuello, o en el llamado síndrome de boca seca, disfunciones gastroduodenales con alto reflujo gastroesofágico y malformaciones congénitas que dificultan o impiden el cepillado.

    En estos casos se realizarán aplicaciones profesionales cada 3 ó 4 meses reforzados con cremas dentales que tengan aproximadamente 1450 ppm de fluoruros. En cualquier caso nunca debe emplearse este método en niños durante la etapa de dentición temporal, esto es por debajo de los siete años. La foto muestra la aplicación de un barniz de aplicación profesional.

    ¿Necesitan almacenamiento especial los fluoruros dentales?

    Un aspecto del empleo de fluoruros poco difundido es como y donde deben almacenarse y guardarse los fluoruros.

    Al ser considerados como productos de primera necesidad estos son comercializados en diferentes lugares (farmacias, supermercados, bodegas, etc), en muchos casos sin control de temperatura ambiente no favorables para la estabilidad de sus componentes, en particular la alta temperatura, los compuestos fluorados son químicamente muy activos y el calor acelera las reacciones químicas, lo que modifica la capacidad de reacción del producto con el esmalte al perderse fluoruros de la formulación por la excitación química con el aumento de la temperatura. 

    Por lo anterior al adquirir un producto que contenga fluoruros hay que tener en cuenta cuanto tiempo y como se ha almacenado, y luego en el hogar mantenerlo lejos de las estufas y centros de calor de los aseos. En otras palabras la fecha de caducidad de las cremas dentales es muy importante a tener en cuenta al adquirirlas pues con el tiempo se modifica la concentración de fluoruros y con ello su eficacia protectora contra la caries dental.