Apriete dental diurno como causa de dolor orofacial y pérdida de dientes. Recomendaciones para interrumpirlo.

Daytime dental clenching as a cause of orofacial pain. Recommendations to stop it.

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 ¿Qué son los hábitos orales parafuncionales?

Mr. President mostrando
una parafunción oral

Los hábitos parafuncionales orales son comportamientos repetitivos adquiridos que se manifiestan por la ejecución reiterativa de determinados movimientos realizados por las estructuras orales. Generalmente se llevan a cabo de forma inconsciente y sin propósito o función alguna. En ocasiones, son manifestaciones clínicas de trastornos mentales, pero la mayor parte de las veces son conductas repetitivas aberrantes realizadas por personas que no presentan deterioro cognitivo o neuropsiquiátrico. No obstante, suele aparecer como manifestaciones psicosomáticas inducidas por el estrés y la ansiedad. 

Ejemplos de parafunciones son el tartamudeo, fruncir los labios constantemente, empujar la lengua contra los dientes o el paladar, morderse las uñas, chuparse los dedos y, los que más nos interesan a efectos de los daños al aparato masticador que son el apretamiento y el rechinamiento de los dientes al dormir o durante las horas del día. 

¿Qué es la bruxomanía?

Rarity, muy enfadada con sus amigos somatiza
sus emociones con un intenso bruxismo.

La bruxomanía tiene dos formas de manifestarse. Una es el apretamiento vertical y estático de los dientes durante el día (apretamiento diurno) y la otra es el llamado bruxismo nocturno el cual se realiza durante el sueño y consiste en el frote y rechinamiento dinámico de los dientes entre sí. 

 La causa de la bruxomanía no se comprende bien. Se cree que se debe a señales alteradas provenientes del cerebro que causan contracciones involuntarias y sostenidas de los músculos de la masticación. 

Esas contracciones musculares involuntarias producen el apretamiento de la mandíbula, con la consiguiente comprensión, o el rechinar de los dientes lo que termina dañando las articulaciones temporomandibulares, los dientes, el periodonto, los músculos masticadores y del cuello. Varios estudios han demostrado que el bruxismo durante el sueño y el apretamiento durante las horas del día están dentro de las causas principales de daño y dolor en las articulaciones temporomandibulares, de los músculos masticadores, el agravamiento de las enfermedades periodontales, la destrucción de los dientes y algunos tipos de cefaleas cervicogénicas.(1-2). 

Se conoce que ambos tipos de bruxismo (apretamiento diurno y rechinamiento) no se producen independientes sino que interactúan activamente entre sí, por lo que la presencia de uno de ellos amplifica los efectos del otro, de manera que son factores de riesgo significativos que se potencian para provocar trastornos orales antes mencionados.(3-4). 

Apretamiento dental diurno.

La posición postural normal de la mandíbula (fisiológica) es la que se produce cuando la cabeza se encuentra alineada con los hombros (alineamiento ortostático), no hay contactos entre los dientes y hay un espacio libre de contactos dentales de 1 a 3 mm. Esta posición permite una unión firme y estable de las superficies de la articulación temporomandibular y, además, mantiene un equilibrio donde los músculos están relajados. 

Los dientes no pueden estar chocando permanentemente entre sí. Los estudios indican que los dientes sólo pueden entrar en contacto para masticar, hablar o tragar. En otras palabras, el contacto dental fisiológico es brevísimo. El Dr. Mauricio Rubiano (4), (Tratamiento con placas y tallado selectivo. P. 45; 2005) señala que la suma del tiempo que los dientes están en contacto nunca llegan a completar 7 minutos por día. Si un día tiene 24 horas, la relación es de 0,48 % del día. Otro autor un poco más permisivo indica que los dientes solo entran en contacto entre 60 y 90 minutos al día. (5)(Axel Buman and Ulrich Lotzmann. TMJ Disorders and Orofaciao Pain Dentistry in Multidisciplinary Diagnostic Aprroach. Pag 4, 2002). 

Marge, muy preocupada por los

dientes de sus hijos termina apretando 

constantemente los suyos.

El apretamiento dental diurno es una de las principales causas de alteraciones musculares que conducen a trastornos de todo el sistema masticatorio, esto es: los dientes, los músculos y las articulaciones temporomandibulares.

El apretamiento dental diurno es una parafunción que se produce inconsciente. Muchas veces quienes lo padecen no saben que lo hacen o lo niegan cuando se les detecta por los profesionales. Para interrumpir el apretamiento parafuncional hay que reeducar conscientemente a la mente que los realiza inconscientemente.

Las lesiones asociadas más frecuentemente al apretamiento dental diurno se verifican en el periodonto, la articulación temporomandibular y los músculos masticadores y del cuello. En el caso del periodonto, se produce el llamado traumatismo oclusal secundario provocado por los contactos y fuerzas excesivas sobre los dientes que ya tienen problemas periodontales. Esto acelera la pérdida del soporte periodontal disminuido por la periodontopatía aumentando así la movilidad de los dientes afectados y, con ello, el riesgo de pérdida de los mismos. Cuando el periodonto está saludable tiene mayor capacidad de adaptación a las sobrecargas producidas por las fuerzas oclusales del exceso de contactos y apretamiento durante las horas del día, lo que lo hacen menos resiliente a las mismas, y se torna más frágil a la pérdida ósea de soporte cuando está enfermo (periodontitis). 

Músculo masetero y

ATM hiperfuncionando.

Los trastornos de la articulación temporomandibular y el dolor de los músculos masticadores son afecciones multicausales muy frecuentes. Entre las causas se encuentran el apretamiento y el rechinamiento de los dientes diurno o durante las horas del sueño. La imagen de la izquierda muestra la sobrecarga funcional de los músculos maseteros y de la articulación temporomandibular en el apretamiento continuado de los dientes que clínicamente se manifiesta como dolor orofacial.

Músculo masetero 

contrayéndose durante 

el apretamiento dental.

Sus síntomas principales son el dolor en los músculos y la articulación temporomandibular con apertura limitada de la boca y de los movimientos mandibulares, el chasquido articular y el bloqueo de los movimientos de la mandíbula que pueden llegar a trabar la articulación y no poder cerrarse la boca.

La bruxomanía y, en particular, el apretamiento diurno mantenido está dentro de las causas más frecuentes de trastornos temporomandibulares y dolor orofacial de origen muscular. El dolor de los músculos y las articulaciones temporomandibulares (ATM) generalmente se producen por la sobrecarga de trabajo de la mandíbula y/o de los músculos masticadores. 

Músculos y mandíbula 

trabajando sin descanso. 

A diferencia de otras articulaciones del cuerpo, la articulación temporomandibular y los músculos que la mueven no pueden ponerse en reposo porque los usamos para masticar, hablar y tragar. Sin embargo, podemos limitar su sobrecarga si reducimos o evitamos los movimiento y hábitos parafuncionales que dañan las articulaciones o producen contracciones dolorosas de los músculos masticadores y del cuello.

¿Qué hacer para interceptar o evitar el apretamiento dental diurno? El manejo del apretón dental durante el día es muy diferente al del bruxismo relacionado con el sueño. En este último, las férulas de relajación o interposición dental son un excelente recurso que permite proteger los dientes y las articulaciones. En el caso del apretamiento diurno, el control del problema es más difícil ya que excepcionalmente se pueden colocar férulas interdentales, y no existe un tratamiento farmacológico que lo controle. Sólo es posible hacerlo empleando las llamadas terapias de inversión de hábitos como las que a continuación describiremos.

¿Cómo interrumpir el apretamiento dental diurno? Autoentrenamiento para la inversión del hábito.

Romper el hábito de apretar inconscientemente los dientes puede sonar difícil pero no es imposible. Lo primero es tomar conciencia del hábito. Hay que ser consciente de que se está realizando el apretamiento patológico de los dientes y que hay interrumpirlo ya que ello está perjudicando su salud. Es necesario entrenar nuestro cerebro para relajar la mandíbula cuando sentimos que se aprieta y para ello es primordial reconocer que se aprietan constantemente los dientes. 

A continuación, relacionamos algunos consejos que aparecen en las publicaciones especializadas sobre este tema. (6-10). Estos consejos están dentro de los procedimientos de intercepción de hábitos llamados terapia cognitiva conductual la cual puede ayudar a aprender cómo controlar el apretamiento diurno.

Posición relajada de la boca.

Soplar entre los labios

para relajar la mandíbula.

Lo primero que hay que aprender para interceptar el apretamiento dental es reconocer la sensación de la boca relajada. 

Para conseguir la posición relajada de la boca coloque los dientes ligeramente separados con los labios relajados (algo separados), la lengua debe descansar en el suelo de la boca (sin presionar contra los dientes o el paladar). Soplar un poco de aire entre los labios colocará la mandíbula en esta posición relajada. Practique colocando la boca en esta posición relajada con frecuencia hasta que comience a sentir la sensación de normalidad (practique durante al menos 1 minuto, 6 veces al día). 

Método de señales visuales. 

Una de las mejores

señales visuales son

las mascotas.

Compruebe si está apretando los dientes inconscientemente mediante señales visuales. Para ello, elija entre 3 y 4 objetos (señales visuales) en cada habitación en la que pase tiempo (incluido su automóvil). Por ejemplo, la manija de la puerta del refrigerador, el grifo de agua, el mando TV, elementos del salpicadero del coche, una letra del teclado del PC, la mascota de la casa, etc. Cada vez que vea una señal visual, pregúntese: "¿Qué está haciendo mi boca?" Si está apretando los dientes entre sí, asuma la posición relajada de la boca y mentalmente autocritíquese y dígase a sí mismo "No". Luego, reanude sus actividades normales hasta que vea otra señal visual y haga la pregunta nuevamente. Continúe este proceso diligentemente todos los días durante 30 días y podrá romper sus hábitos orales parafuncionales. 

Método de control de apretamiento mediante intervalos de tiempo.

Cualquier reloj con

temporizador puede

ser útil.

Otro método muy efectivo es el llamado método de intervalo de tiempo. Requiere un reloj con una alarma de duración variable de 15 minutos cada 2 horas. Proceder en el siguiente orden:

1. Configure el temporizador de la alarma cada 15 minutos. Cuando suena la alarma, pregúntese: "¿Qué está haciendo mi mandíbula?" Si está haciendo algo más que descansar en posición relajada, está involucrado en una parafunción y es necesario interceptarla. Detenga la parafunción y asuma la posición relajada de la boca durante unos segundos y mentalmente dígase a sí mismo: "No".

2. Luego, reanude las actividades normales y configure la alarma por otros 15 minutos. Cuando la alarma vuelva a sonar, verifique la parafunción. Si está comprometido, repita los pasos. Si suena la alarma y está en la posición relajada de la boca, felicítese y duplique el intervalo de alarma a 30 minutos. Cuando suene la alarma y esté en la posición de boca relajada, felicítese y duplique el intervalo de tiempo de la alarma a 1 hora. 

3. Mantenga el intervalo a 1 hora hasta que esté en la posición de boca relajada cuando suene la alarma y luego duplique la alarma a 2 horas. Continúe reiniciando la alarma a las 2 horas por el resto del día, verificando la parafunción usando la posición relajada de la boca según sea necesario.

4. A la mañana siguiente, comience de nuevo en el intervalo de 15 minutos, duplicando el intervalo hasta 2 horas si la boca no está comprometida con la parafunción (es decir, en la posición relajada de la boca). Continúe este proceso diligentemente todos los días durante 30 días y podrá romper sus hábitos orales parafuncionales. 

Programa de reforzamiento.

También puede resultar adecuado implementar un programa de refuerzo mediante el cual la persona reciba recompensas por el esfuerzo de inhibir el hábito y lograr las metas propuestas. El refuerzo puede ser simplemente la aprobación social de sus allegados o pueden fijarse otras actividades u objetos que le resulten agradables. Por ejemplo, si cumple con la reducción durante toda la semana, el viernes como recompensa puede ir a cenar a su restaurante favorito.

Referencias bibliográficas. 

1. Glaros A G, Burton E 2004. Parafunctional clenching, pain, and effort in temporomandibular disorders. Journal of Behavioral Medicine 27:91-100.

 2. Glaros AG and Williams K. Tooth contact versus clenching: oral parafunctions and facial pain. J Orofac Pain 2012; 26: 176–180.

3. Ira Sierwald, Mike T John, Oliver Schierz, Christian Hirsch, Darius Sagheri, Paul-Georg Jost-Brinkmann, Daniel R Reissmann. Association of temporomandibular disorder pain with awake and sleep bruxism in adults. (J Orofac Orthop . 2015 Jul;76(4):305-17).

4. Mauricio Rubiano, (Tratamiento con placas y tallado selectivo. P. 45; 2005). Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A. (AMOLCA).

5. (Axel Buman and Ulrich Lotzmann. TMJ Disorders and Orofaciao Pain Dentistry in Multidisciplinary Diagnostic Aprroach. Pag 4, 2002).

6. J. González Calderón; José I. Baile Ayensa Departamento de Psicología. Facultad de Ciencias Sociales. Universidad a Distancia de Madrid (UDIMA)Usos terapeúticos de la técnica de inversión de habitos: Una revisión.

7. Jeffrey P. Okeson, DMD: Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. EIGHTH EDITION 2020 p 425 

8. N. H. Azrin and R. G. Nunn. Habit-Reversal: A method of eliminating nervous habits and tics.. B&w. Res. & Therapy, 1973, Vol. 11, pp, 619 to 628.

9. Donald R. Townsend. The Use of a Habit Reversal Treatment for chronic Facial Pain in a Minimal Therapist Contact Format.. Theses Disertattion. Virginia Commonwealth University. VCU Scholars Compass, 1999.

10. Gramling, S.E., Ciocco, J., Grayson, R., and Townsend, D. (1 996). Temporomandibular Disorder: Efficacy of an Oral Habit Reversal Treatment Program. Journal of Behavior Theraw and Ex~erimentaPl svchiatrv, 27 (31,245-255.