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  • Cálculo o sarro dental |Origen, clasificación y prevención.

    Detection, removal and prevention of dental calculus.

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    Si en este momento, Ud., se observa la parte lingual de sus incisivos inferiores, es muy posible, que encuentre que tiene cálculos dentales (sarro). Puede que no los reconozca, pues si los tiene subgingivales sólo los profesionales con los instrumentos adecuados pueden verlos. No dé por sentado que está libre de ellos, se reporta que el 100 % de las personas después de los 20 años tienen cálculos subgingivales (1).

    Definición de cálculos o sarro dental.   

    Para referirse a los depósitos calcificados que se producen alrededor del cuello de los dientes se emplean indistintamente los términos: cálculos dentales, sarro, odontolitos, tártaro y piedras dentales, y por último placa dental fosilizada.

    <Img src ="Cálculo-biopelícula-histopatología.jpg" width = "300" height "480" border = "0" alt ="Imagen histopatología de la relación de placa dental  con el sarro.">
    Relación de la formación
    del cálculo con la biopelícula
    .
    Se consideran masas calcificadas o en proceso de calcificación que se depositan en las superficies de los dientes y en las prótesis dentales. La superficie externa del material calcificado está cubierta por una biopelícula de microorganismos no mineralizada y fuertemente adherida a la parte calcificada.

    La biopelícula se define como una comunidad de microorganismos asociada con la superficie de un diente o cualquier otro material duro que no se desprenda. La imagen es un corte histológico de un diente de perro. Muestra un cálculo supragingival adherido al esmalte y la dentina en el margen gingival. El cálculo está cubierto por una capa de biopelícula no mineralizada (en azul intenso) que es la que provoca la respuesta inflamatoria de la encía. La imagen es tomada de la publicación de DD Bosshardt y NP Lang (2) con algunas modificaciones que hemos realizado para facilitar su interpretación.

    Clasificación de los cálculos salivales.

    <Img src ="Clasificación-cálculos-dentales.Gif" width = "198" height "240" border = "0" alt = "Combinación de imágenes muestran la clasificación de los cálculos dentales.">
    Cálculos según el margen.
    Los cálculos se clasifican de diferentes formas, la más simple toma como referencia el margen de la encía (línea gingival)(3). Los subdivide en supragingivales e infragingivales.

    Antes de entrar en la clasificación aclaramos que los cálculos supra e infragingivales pueden presentarse juntos o por separado, y que los depósitos supragingivales pueden contribuir a que se formen los infragingivales (lo que no significa que sea necesario para que se produzca el cálculo subgingival la preexistencia del supragingival). El dibujo ejemplifica la clasificación  en base a su ubicación respecto a la llamada línea gingival.

    <Img src="<Imgsrc ="Secuencia-imágenes-sarro-supragingival.Gif" width = "400" height "300" border = "0" alt = "Carrusel de imágenes de sarro supragingival.">
    Fotos de cálculo supragingival.

    1. Cálculo supragingival. 

    Son los depósitos calcificados que se forman alrededor de las coronas clínicas de los dientes, por encima del margen gingival y pueden extenderse por toda la superficie dental (cemento, dentina, esmalte) dependiendo del grado de recesión de la encía secundaria a enfermedad periodontal.

    Por lo tanto, son clínicamente muy visibles. Los cálculos supragingivales son duros y firmes, generalmente de color gris, marrón o negro verdoso. Suelen estar fuertemente pigmentados por tabaco, té, vino, frutos secos o pigmentos alimenticios de distinta índole.  

    No obstante, además de aparecer por separado también pueden aparecen como formas compuestas de cálculos supra e infragingival. Más del 50 % de los adultos presentan las formas supragingivales y aparecen principalmente en la cara lingual de los seis dientes antero inferiores mandibulares (de canino a canino) y la cara vestibular del primer y segundo molar maxilar superior, más adelante veremos porque esta distribución topográfica.

    <Img src ="cálculo-subgingival-incisivo-superior.jpg" width = "400" height "300" border = "0" alt = "Imagen de sarro subgingival.">
    Cálculo subgingival visto por
     desplazamiento de la encía. 

    2. Cálculo subgingival. 

    En estos casos los depósitos calcificados se forman y están confinados en las superficies de las raíces debajo de la encía marginal. Los cálculos subgingivales se encuentran debajo de la cresta de la encía marginal y, por lo tanto, no son visibles en el examen clínico de rutina. Por lo general, son de color marrón oscuro o negro verdoso, de consistencia dura y están firmemente adheridos a la superficie de la raíz de los dientes. La imagen muestra un cálculo subgingival visible sólo al desplazarse la encía con una sonda periodontal.


    <Img src ="sarro-subgingival-niño.jpg" width = "400" height "300" border = "0" alt = "Gingivitis por sarro subgingival en niño.">
    Cálculo subgingival en niño.
    Los cálculos subgingivales se forman primero en las superficies radiculares interproximales, ya sea como una continuación subgingival de un depósito supragingival ya existente o como una entidad subgingival separada e independiente. En las etapas iniciales sólo es posible reconocerlos en la clínica. Se cree que se forman a partir del fluido del surco gingival (fluido gingival crevicular).

    Suelen encontrarse sobre la superficie radicular de las bolsas periodontales. Los cálculos subgingivales se inician primariamente en las superficies proximales de los dientes en las personas con mala higiene oral y se presentan prácticamente en el 100 % de las personas. En la foto las flechas indican los lugares donde se encuentran los cálculos subgingivales que provocaron la gingivitis en un niño de 9 años.

    ¿Cómo se forman los cálculos dentales?

    Los cálculos dentales se producen por la mineralización de la biopelícula o placa dental.

    Los depósitos calcificados se van formando gradualmente por la agregación de sales minerales precipitadas. Las investigaciones indican que el proceso comienza entre el 1 ° y el 14 ° día a partir de la formación de la biopelícula (placa) (2). La calcificación comienza en la superficie adherida en precipitados focales separados entre sí. Estos focos aumentan gradualmente en la medida que se mineralizan hasta que coalescen y forman una masa compacta. La formación de cálculos continúa hasta que alcanza el mayor volumen entre las 10 semanas y los 6 meses, después de lo cual hay una disminución en su volumen y formación (3).
    El proceso químico que lleva la mineralización de la placa implica varias condiciones (4). Por un lado, la precipitación de minerales se debe al aumento local en el grado de saturación de iones de calcio y fosfato debido a la precipitación de sales de fosfato de calcio inducida por el aumento local en el pH de la saliva. Factores como la pérdida de dióxido de carbono y la producción de amoníaco podrían conducir a un aumento del pH.

    Otra reacción química que participa en la mineralización de la placa dental es la de la unión de las proteínas coloidales presentes en la saliva con los iones de calcio y fosfato, produciendo así una solución sobresaturada. Cuando la saliva se estanca en la cavidad oral, los coloides se asientan y provocan la precipitación de sales de calcio y fósforo a lo que suma la fosfatasa liberada de la placa dental, células epiteliales descamadas y bacterias (5).

    Composición y fases de formación de los cálculos.

    Tiene dos fases: una inorgánica (mineral) y otra orgánica.

    Fase inorgánica o mineral de la formación de cálculo dental.

    La fase mineral consiste en una mezcla de diferentes sales que incluye entre las principales: Fosfato de calcio, Brushita o fosfato dicálcico dihidrato, CaHPO4. 2H2O, Fosfato de octacalcio, Ca H (PO) 5H, Fosfato tricálcico. Carbonato de Hidroxiapatita, PO4, HPO4, CO3, etc.

    <Imgsrc ="tipos-de-cristales-minerales-en-los-cálculos-dentales.jpg" width = "291" height "105" border = "0" alt = "Cuadro resumen de los cristales minerales que aparecen en los cálculos dentales.">
    Principales minerales que se encuentran en el
    sarro o cálculos dentales.
    La abundancia relativa de las diferentes fases de fosfato de calcio depende de la "edad" (más joven o más vieja) del cálculo y su localización supra o infragingival. 

    La capa interna (más cercana a la superficie del diente) tiene diferentes tipos de fases de fosfato que la capa externa (más alejado de la superficie del diente) (5,6) Además, los componentes minerales del cálculo contienen una variedad de elementos inorgánicos y orgánicos de origen bacteriano, salival y dietético. Estos pueden incorporarse durante la mineralización o después de la calcificación ya que el cálculo es bastante poroso (7).

    Fase orgánica.
    Las proteínas salivales representan el 5.9–8.2% del componente orgánico del cálculo e incluyen la mayoría de los aminoácidos (8), mientras que los lípidos representan el 0.2% del contenido orgánico en forma de grasas neutras, ácidos grasos libres, colesterol, ésteres de colesterol y fosfolípidos (10).

    El componente orgánico del cálculo consiste en una mezcla de complejos de proteínas y polisacáridos, células epiteliales descamadas, leucocitos y varios tipos de microorganismos; el 9.1% de la composición orgánica son carbohidratos (galactosa, glucosa, ramnosa, manosa, ácido glucurónico, galactosamina, arubinosa, ácido galacturónico y glucosamina) los cuales están todos presentes en las glucoproteínas salivales, excepto la arabinosa y la ramnosa.

    Velocidad de formación y acumulación del cálculo dental.

    El tiempo de inicio y las tasas de calcificación y acumulación de los cálculos varían de persona a persona, en diferentes dientes y en diferentes momentos en la misma persona. Sobre la base de estas diferencias, las personas pueden clasificarse como formadoras de cálculo altas,  moderadas o leves.

    <Img src ="cálculo-compacto-fragmentándose.jpg" width = "400" height "300" border = "0" alt = "Sarro dental de gran tamaño.">
    Cálculo en vías de fragmentación.
    <Img src ="sarro-fragmentado.jpg" width = "400" height "300" border = "0" alt = "Sarro dental agrietado en dientes inferiores.">
    Cálculo fragmentado.
    El aumento del tamaño de los cálculos continúa hasta que alcanza un máximo, después de lo cual puede reducirse.

    El tiempo requerido para alcanzar el nivel máximo está entre diez semanas y seis meses dependiendo de las diferencias individuales antes citadas. Se puede reducir espontáneamente la disminución del volumen de los cálculos fenómeno llamado reversión puede explicarse por la vulnerabilidad de los cálculos voluminosos a las influencias mecánicas, como el desgaste de los alimentos, y de las acciones de las mejillas, los labios y la lengua. Los cálculos de las imágenes superiores presentan líneas de fracturas por donde se fragmentarán lo que terminará por disminuir su volumen. En la imagen de la derecha se observa que ya se ha iniciado el proceso de fragmentación. Muchas veces cuando esto ocurre, se percibe el fragmento suelto en la boca y se piensa que ha roto una pieza dental.

    Varios estudios demuestran que las personas que toman ciertos medicamentos, por ejemplo, antidepresivos, anticolinérgicos, betabloqueantes, diuréticos, hormona tiroidea entre otros, tienen menos cálculo supragingival. Se observó una reducción del cálculo a pesar del hecho que había niveles medios de placa similares en los grupos medicados y no medicados. El mecanismo de acción por el cual estos medicamentos afectan la formación de cálculo supragingival necesita más estudio. Es posible que el mecanismo de reducción de la formación de cálculos sea diferente para los distintos fármacos (12-13).

    Relación de los cálculos con las gingivitis y periodontitis.

    Antes de 1960, se creía que los cálculos eran el principal factor etiopatogénico de las enfermedades periodontales. Sin embargo, el criterio actual es que el daño inicial al margen gingival en la enfermedad periodontal se debe a los efectos patogénicos de los microorganismos de la biopelícula más que a la acción física de los cálculos. 

    <Img src ="Imágenes-periodontitis-sin-y-con-tratamiento.jpg" width = "593" height "368" border = "0" alt = "Fotos antes y después de periodontitis tratada por sarro dental.">
    Antes y después de eliminar los cálculos.
    No obstante, a la patogenicidad de los microorganismos de la biopelícula bacteriana asociada a los cálculos hay que añadir los efectos mecánicos provocados por la acumulación mineral y la presión de estos sobre la las estructuras periodontales ,principalmente la encía y el ligamento periodontal.

    Se adiciona que la presencia de los cálculos favorecen la retención de microorganismos de la biopelícula más cerca de las estructuras periodontales e interfieren con los mecanismos locales de defensa autolimpiante y dificultan la higiene oral de la encía por el efecto de barrera bloqueadora. (Las imágenes de la izquierda muestran un caso tratado de una gingivitis asociada a sarro subgingival).

    Profilaxis y control de los cálculos dentales.

    La primera medida para evitar los cálculos dentales es mantener un riguroso cepillado dental. Tal y como hemos visto, el cálculo se forma a partir de la calcificación de la biopelícula: si no hay placa no hay cálculo, así de simple. La posibilidad de aparición del sarro está en consecuencia directa con ello y si después de realizado el tratamiento de remoción de los cálculos (tartrectomía) el cepillado es deficiente, se formarán nuevos depósitos en proporción temporal a la calidad del mismo y la predisposición individual. Para demorar la aparición de cálculos, porque en general su aparición es inevitable, tiene que haber un cepillado eficiente.

    <Img src ="Tartrectomía-detartrajes.giif" width = "400" height "300" border = "0" alt = "Imagen  animada de detartraje o tratectomíca dental.">
    Está bien duro y difícil de retirar.
    Las modalidades de tratamiento corresponden con el tipo de cálculo y su asociación con gingivitis o periodontitis. Dependiendo de la localización, profundidad y magnitud de los cálculos se selecciona la técnica de remoción, en muchos casos es necesario combinar varios procedimientos (ultrasonidos, láser e instrumentación manual). La interrupción de la biopelícula se puede lograr mediante ultrasonido, instrumentación manual o láser.

    El procedimiento básico e inicial es la llamada limpieza dental profesional mediante ultrasonido (tartrectomía), en la que se elimina el cálculo superficial y la placa bacteriana. Cuando el cálculo está muy profundo y, generalmente, asociado a periodontopatía, es necesario realizar una remoción más laboriosa empleando anestesia local y combinando ultrasonido con los instrumentos quirúrgicos llamados raspadores. 

    <Img src ="cálculo-subgingival-expuesto-por-colgajo-vestibular.jpg" width = "400" height "300" border = "0" alt = "Sarro subgingival eliminado por desplazamiento de la encía.">
    Cálculo expuesto por cirugía.
    Cuando existe periodontitis y es necesaria la eliminación profunda del sarro se emplea la técnica llamada raspado y alisado subgingival (RAR). Como su nombre indica, consiste en raspar las superficies radiculares y luego alisarlas, para remover tanto los depósitos calcificados subgingivales como el tejido necrótico del cemento de la raíz de los dientes. Es un procedimiento llamado cerrado porque no hay que separar la encía para ver directamente la raíz dental y el hueso.

    Cuando hay periodontitis avanzada y cálculos subgingivales extensos y profundos hay que realizar el procedimiento mediante cirugía a colgajo, esto es separando la encía del hueso alveolar para tener acceso directo a los cálculos y poderlos eliminar lo más eficientemente posible. La foto muestra la separación de la encía para exponer el cálculo y realizar el raspado radicular.

    <Img src ="cálculo-alrededor-implante-dental.jpg" width = "400" height "300" border = "0" alt = "Tartrectomía alrededor de implante dental con sarro.">
    Limpieza cuello del implante.
    En el caso de los implantes hay que desmontar las coronas y realizar la tartrectomía sobre la emergencia del tornillo mediante puntas ultrasónicas compuestas de fibra de carbono o cubiertas de plástico desechable ya que no se pueden emplear las puntas metálicas convencionales (Foto demostrativa a la izquierda). Independientemente de la variable de tratamiento aplicada, hay circunstancias que afectan la eficacia de la terapia mecánica por lo que la remoción completa de la superficie de la raíz no siempre es un objetivo alcanzable, y de lo que se trata es de eliminar la mayor cantidad posible de calcificaciones subgingivales. Incluso el acceso quirúrgico solo mejora la posibilidad de conseguir la remoción total de las calcificaciones.

    Muchos estudios demuestran que la efectividad de la limpieza de las calcificaciones está relacionada sólo en parte con la experiencia del operador, el tipo de instrumento y la visualización directa, ya que finalmente los esfuerzos para eliminar completamente el cálculo se ven obstaculizados por la dificultad de acceder tanto a la anatomía macroscópica como a las furcaciones, las concavidades y los surcos. Esto es sin considerar las erosiones y porosidades microscópicas de la superficie dental ocupada por los depósitos minerales.

    Referencias bibliográficas.
    1. Anerud A, Löe H, Boysen H. The natural history and clinical course of calculus formation in man. J Clin Periodontol. 1991;18:160–70.
    2. Bosshardt DD, Lang NP. Dental calculus. In: Lang NP, Lindhe J, editors. Clinical periodontology & implant dentistry, 6th edn (Chapter 9). Oxford, UK: Wiley Blackwell, 2015: 183–189.
    3. White DJ. Dental calculus: recent insights into occurrence, forma ion, prevention, removal and oral health effects of supragingival and subgingival deposits. Eur J Oral Sci. 1997;105:508–22.
    4. Arends J, Dijkman AG, White DJ, Cox ER. Effects of a scaling gel on forces developed in debridement of supragingival calculus determined by means of a transducer-modifi ed dental scaler:the Quanticalc. J Clin Dent. 1996;7(2 Spec No):50–3.
    5. Albandar JM, Kingman A, Brown LJ, Löe H. Gingival inflammation and subgingival calculus as determinants of disease progression in early-onset periodontitis. J Clin Periodontol 1998;25:231-237.
    6. Wood SR, Kirkham J, Manz W, Shore RC, Nattress B, Robinson C. Architecture of intact natural human plaque biofilms studied by confocal laser scanning microscopy. J Dent Res. 2000; 79:21–7.
    7. Sho l. Yamamoto. Editor. Periodontal disease: symptoms, treatment and prevention. Dental Science, Materials and Technology.  Nova Science Publishers, 2011. p 12
    8. Shantipriya Reddy. Essentials of Clinical Periodontology and Periodontics. Second edition, Aypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd, 2008, 912 
    9. Tsuda H, Jongebloed WL, Stokroos I, Arends J. A micro-Raman spectroscopic study of hydrazine-treated human dental calculus. Scanning Microsc. 1996;10:1015–23.
    10.  White DJ. Dental calculus: recent insights into occurrence, formation, prevention, removal and oral health effects of supragingival and subgingival deposits. Eur J Oral Sci. 1997;105:508–22.
    11. Díaz Caballero A. Cálculo dental una revisión de literatura y presentación de una condición inusual. Acta Odontológica Venezolana:Volumen 49, No. 3, Año 2011
    12. McClain DL, Bader JD, Daniel SJ, Sams DH. Gingival effects of prescription medications among adult dental patients. Spec Care Dentist. 1991;11:15–8.
    13. Turesky S, Breuer M, Coffman G. The effect of certain systemic medications on oral calculus formation. J Periodontol. 1992;63:871–5.