Oral thrush. Clinical Types / Management / Treatment.
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| Imágenes de Candida albicans. |
En este artículo solo haremos referencia a las manifestaciones clínicas de la Candidiasis oral local. Se conoce que la transición de C. albicans de levadura a hifa permite su unión a las células epiteliales, seguida de formación de biopelículas, invasión y daño tisular de donde resultan las candidiasis patológicas en las mucosas.
Las imágenes de la izquierda muestran el aspecto microscópico característico levaduriforme. Se presentan como células redondas agrupadas en forma de hongos filamentoso. Las células se alargan y diversifican tomando la apariencia de filamentos, pseuo-hifas y pseudo-micelios.
La superinfección sanguínea por Candida albicans, habitualmente parte de la microbiota humana, en individuos inmunodeprimidos se comporta como un microorganismo patógeno oportunista muy común produciendo infecciones hematógenas de alta gravedad. La Candidiasis invasiva es una infección diseminada en tejidos profundos: pulmones, endocarditis, meningitis, endoftalmitis u otros trastornos que necesitan atención hospitalaria urgente.
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Imagen clínica característica de candidiasis lingual. |
La candidiasis es causada por levaduras del género Candida albicans, de lo cual resulta su denominación. Se encuentran en un tercio de la población sana, conviviendo en armonía con otros microorganismos de la microbiota sin provocar enfermedad, solo la produce cuando las defensas individuales se deprimen, que es cuando la Candida se convierte en patógena y aparecen las lesiones clínicas en boca u otras zonas del cuerpo (esófago, intestino, uñas, vagina, etc.)(1).
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Candidiasis del dorso de la lengua. |
Candida albicans es parte de la microflora oral normal de las personas inmunocompetentes. En pacientes sanos, el sistema inmunológico del paciente y la flora bacteriana normal inhiben el crecimiento de la Candida. Entre el 30% y el 60 % de los adultos y entre el 45% y el 65 % de los bebés portan especies de Candida en sus cavidades orales (4).
La mayoría de estas especies viven en la cavidad oral como una población comensal sin producir enfermedades.
Los
factores de riesgo para la colonización patológica de Candida incluyen, entre
otros, desnutrición, edades extremas (niños pequeños y ancianos), diabetes, condiciones
inmunocomprometidas, por ejemplo, VIH, infecciones concomitantes, radioterapia,
trasplante de órganos, tratamiento con esteroides a largo plazo, tratamiento
con antibióticos y poca producción de saliva (boca seca).
Diagnóstico de la candidiasis oral.
El diagnóstico de la candidiasis oral se realiza generalmente por las características clínicas de las lesiones. Solamente es necesaria una evaluación adicional mediante estudios de laboratorio cuando se requiera un diagnóstico diferencial con otro tipo de lesiones, y para los casos resistentes a la terapia antimicótica. Se indica una biopsia para la candidiasis hiperplásica crónica debido a su riesgo de transformación maligna y por su aspecto clínico difícil de diferenciar de algunos tipos de leucoplasia o de leucoplasias infectada por Candida (leucoplasia maculosa).(Ver lesiones premalignas). Los métodos comúnmente usados para identificar Candida son la tinción con hidróxido de potasio al 10 % y el cultivo con agar dextrosa Sabouraud.
Formas de presentación clínica de las candidiasis.
Candidiasis pseudomembranosa aguda.
La forma pseudomembranosa es la presentación más común de la candidiasis oral ya que como veremos a continuación existen otros tipos clínicos.
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Candidiasis pseudomembranosa aguda. |
La candidiasis puede aparecer en la cavidad oral como lesiones blancas o eritematosas. Las lesiones blancas se desarrollan como lesiones pseudomembranosas o hiperplásicas. Por lo general, se presenta con extensas manchas blancas que se pueden retirar con una gasa dejando una superficie mucosa eritematosa o sangrante. La pseudomembrana está formada por células epiteliales descamadas, fibrina e hifas fúngicas.
Las lesiones suelen ser asintomáticas y aparecen en la lengua, la mucosa labial y bucal, los tejidos gingivales, el paladar duro y blando y la orofaringe. Si son sintomáticos, los pacientes informan una sensación de ardor en la boca, sangrado oral y cambios en la percepción del gusto. La foto es de un nicho sometido a un tratamiento de quimioterapia por un linfoma.
Candidiasis crónica hiperplástica.
La candidiasis hiperplástica se presenta como placas blancas, gruesas, ligeramente elevadas y bien delimitadas que pueden extenderse a las comisuras labiales.
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Candidiasis hiperplástica con aspecto de leucoplasia malignizada. |
Las lesiones también pueden ser nodulares o manchadas. A diferencia de la forma pseudomembranosa, las lesiones de la candidiasis hiperplástica no se puede eliminar fácilmente por raspado superficial. Fumar parece estar relacionado con el desarrollo de la lesión, y se requiere interrumpir el tabaquismo para una curación completa. (4)
La candidiasis hiperplástica tiene el potencial de evolucionar hacia una displasia grave o una neoplasia maligna. (4) Se ha demostrado que la participación de Candida en las lesiones de leucoplasia aumenta el riesgo de malignidad en comparación con las leucoplasias que no están sobreinfectadas por la Candida (5-6). La foto muestra una preocupante imagen clínica donde aparecen ulceraciones que le dan un aspecto de leucoplasia infectada por Candida albicans malignizada. Las flechas señalan las lesiones ulceradas. Finalmente, resultó una Candidiasis crónica hiperplástica muy rebelde al tratamiento cuya curación necesitó varios meses de tratamiento.
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Imagen microscópica del paciente de la foto anterior. |
El corte microscópico que se muestra utilizando una técnica histológica de coloración para demostrar la presencia del hongo Candida albicans (Periodic Acid-Schiff).
La imagen evidencia las estructuras alargadas filamentosas de longitud variable, con extremos redondeados y pseudohifas, que son las células
alargadas. El material biopsiado no mostró cancerización en ninguna zona lingual.
Candidiasis atrófica aguda.
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Atrofia lingual secundaria a Candidiasis. |
La candidiasis atrófica aguda se presenta como un eritema generalizado o localizado en la mucosa oral, más comúnmente en el paladar. Aun así, también puede desarrollarse en la mucosa bucal y el dorso de la lengua.
La atrofia de las papilas de la lengua puede acompañar al eritema. Los pacientes generalmente consultan debido a una sensación de ardor en la boca o la lengua. Por lo tanto, la candidiasis debe descartarse cuando se realiza el diagnóstico diferencial de un dolor de lengua.
La candidiasis atrófica aguda suele ser secundaria al tratamiento con antibióticos de amplio espectro. Sin embargo, se han descrito otros factores de riesgo, incluidos los corticosteroides, la enfermedad por VIH, la anemia por deficiencia de hierro, la deficiencia de vitamina B12 y la diabetes mellitus no controlada
Candidiasis atrófica crónica del paladar.
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| Estomatitis subprótesis |
La
candidiasis atrófica crónica, también conocida como estomatitis protésica, es
un eritema localizado de la mucosa en la zona de contacto debajo de las dentaduras postizas.(Ver esta web estomatitis subprótesis)
Es una condición común, con una incidencia de hasta el 65% (4). A veces se puede ver en relación con los aparatos de ortodoncia.(6)
Los factores de riesgo incluyen principalmente dentaduras postizas mal ajustadas, uso prolongado de dentaduras postizas (pacientes que usan sus dentaduras postizas durante 24 horas) y mala higiene bucal (7). Las lesiones suelen ser edematosas y eritematosas y se limitan al área en contacto con la dentadura postiza. La queilitis angular generalmente se encuentra simultáneamente con la candidiasis atrófica crónica.
Candidiasis atrófica crónica del dorso de la lengua.
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| Leucoplasia infectada por Candida con atrofia de la superficie lingual.. |
Menos frecuente que la estomatitis protésica es la Candidiasis atrófica crónica del dorso de la lengua. Siempre hemos visto estas lesiones en pacientes marcadamente inmunodeprimidos, con anemias crónicas ferropénicas, principalmente ancianos diabéticos y, para colmo, fumadores.
Como en el caso de la foto, se observa la pérdida total de las papilas linguales dejando un delgada superficie de la mucosa lingual agrietada y transparente de un color rojo vivo. Esta lesión generalmente es muy dolorosa.
Sobre el fondo eritematoso se reconocen lesiones blancas que corresponden con áreas de leucoplasia. El estudio microbiológico mostró la sobreinfección candidiásica y la biopsia corroboró que las lesiones blancas firmemente adheridas eran leucoplasias con displasia grave. Dado el alto potencial de malignización de estas lesiones el paciente fue evolucionado estrechamente y cuando se controló la infección le retiramos mediante exéresis quirúrgica la leucoplasia.. Lo más difícil de todo fue conseguir que interrumpiera el tabaquismo.
Glositis romboidal mediana.
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Glositis romboidal media o persistencia del tubérculo impar de la formación lingual. |
En el pasado se creía que era una anomalía del desarrollo embriológico de la formación de la lengua. Hoy en día, se considera una lesión inflamatoria causada por Candida albicans. Es un trastorno raro, se localiza sobre la cara dorsal y posterior de la lengua, a lo largo de la línea media. Clínicamente la lesión se presenta de color rojiza, plana, ligeramente multilobulada, de superficie lisa y depapilada, en forma romboidea u oval bien definida. El tamaño varía de 1 a 3 cm, habitualmente es asintomática, raras veces se siente algún tipo de malestar.
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Glositis romboidal media. Alrededor se destaca el color blanco de la candidiasis. |
La glositis
romboidal media es un tipo muy raro de candidiasis oral, que ocurre en menos
del 1 % de la población.(8) Se presenta como un parche eritematoso de forma
romboidal en el centro del dorso de la lengua anterior a las papilas
circunvaladas. El aspecto de la lesión
resulta de la atrofia de las papilas filiformes. El tabaquismo y los esteroides
inhalados están asociados con la afección.(4). Puede
desarrollarse una lesión eritematosa concomitante en el paladar directamente
opuesto a la lesión de la lengua, conocida como lesión "en beso", que
con frecuencia significa inmunosupresión. La lesión por beso es un marcador
potencial del VIH (9). Lamentamos no tener la foto para poder mostrarla.
Queilitis angular candidiásica.
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Queilitis bilateral sobreinfectada por Candida. |
Se presenta como parches eritematosos fisurados en una o ambas comisuras de la boca pero, por lo general, es bilateral. Las lesiones suelen ser molestas y dolorosas.
Un ambiente húmedo debido a la acumulación de saliva en las comisuras de la boca favorece el crecimiento de Candida. Pero también se aíslan bacterias de las lesiones, como Staphylococcus aureus y especies de estreptococos.(10).
El uso de dentaduras postizas, lamerse los labios, mojarse con saliva las comisuras constantemente, y las arrugas faciales en las comisuras a lo largo del pliegue nasolabial contribuyen a la acumulación de saliva en la comisura produciéndose la llamada queilitis angular que debe ser diferenciada de la queilosis por déficit de la vitamina B2 (Riboflavina) la cual también cursa con dolor y depapilación lingual. La deficiencia se pone de manifiesto después de varios meses de deprivación de la vitamina.
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Queilitis bilateral e infección de mucosa del paladar de tipo candidiásica. |
La mayor parte de las veces estas lesiones se producen en varios lugares de la boca, como en el caso que mostramos en la fotografía.
Las flechas apuntan a las lesiones en las comisuras (queilitis) y las lesiones en el paladar.
Candidiasis crónica hiperplásica en la zona retrocomisural.
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Leucoplasia de la comisura y carrillo infectada de Candidiasis. |
Tratamiento de la candidiasis oral.
El tratamiento se centra en controlar las especies de Candida y tener en cuenta la extensión de la afectación y el grado de inmunosupresión. La terapia antimicótica tópica es la terapia de primera línea. En los casos complicados, con riesgo de diseminación sanguínea debe aplicarse la terapia sistémica. (49) La terapia antimicótica sistémica por lo general se reserva para los pacientes refractarios al tratamiento tópico, los que no toleran la terapia tópica y los que tienen un mayor riesgo de contraer infecciones sistémicas.
La terapia antifúngica tópica y las medidas de higiene oral suelen ser suficientes para resolver la candidiasis oral leve. Los fármacos antimicóticos tópicos disponibles incluyen nistatina, miconazol, clotrimazol y ketoconazol. El medicamento más empleado es la nistatina (11-12) disponible como pastilla, enjuague bucal y suspensión oral. Los triazoles (fluconazol o itraconazol) prescritos una vez al día pueden ser una alternativa en candidiasis bucal asociada a diabetes mellitus (13) o si existe un alto riesgo de caries dental.(14)
Un nuevo y prometedor enfoque en la terapéutica y prevención de la candidiasis es el empleo de probióticos orales (Más información). Se está desarrollando esta alternativa dada la actividad inhibidora de algunos probióticos orales contra el crecimiento, la transición y la formación de biopelículas de C. albicans. Estos podrían estar particularmente indicados en la prevención de candidiasis en personas inmunodeprimidas, ancianos, diabéticos, etc.(15-18). (Más información en este enlace).
Referencias bibliográficas de candidiasis oral.
1. Jaimes A, Hernández F, Martínez E, Rodríguez A, Guzmán R. Portadores de Candida en la mucosa oral: tipificación de 35 cepas con CHROMagar Candida. Med Int Mex. 2008; 24:2622. Millsop JW, Fazel N. Oral candidiasis. Clin Dermatol. 2016 Jul-Aug;34(4):487-94. [PubMed].3. Hellstein JW, Marek CL. Candidiasis: Red and White Manifestations in the Oral Cavity. Head Neck Pathol. 2019 Mar;13(1):25-32. [PMC free article] [PubMed.
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6. Moreira E.E. Características de la leucoplasia maculosa. Rev Cubana de Estomatología 14: 11,1977.
7. Blanmeli Naymar Torrealba Camacho, Evelyn Teresa Vielma Rojas, Elaysa Josefina Salas Osorio. Especies de Candida asociadas a lesiones bucales en pacientes con diabetes tipo 2.Rev. Soc. Ven. Microbiol. vol.36 no.2, 2016
6. Hellstein JW, Marek CL. Candidiasis: Red and White Manifestations in the Oral Cavity. Head Neck Pathol. 2019 Mar;13(1):25-32. [PMC free article] [PubMed]
7. Moreira E. E. Estomatitis subprotésis: estudio epidemiológico en 6.302 pacientes portadores de prótesis dentales removibles. Revista Cubana de Estomatología 21: 186,1989.
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