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  • Dolor dentoalveolar persistente | Odontalgia atípica | Dolor dental fantasma

     Persistent dentoalveolar pain | Atypical Odontalgia | "Phantom tooth pain.”

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    El dolor en la región orofacial es común y angustiante. La compleja anatomía de esta región hace del diagnóstico del dolor un desafío ya que con frecuencia se superponen síntomas de afecciones tratadas por varias especialidades odontológicas y médicas.

    <Img src ="Dolor_dental_fantasma.gif" width = "220" height "163" border = "0" alt = "Dolor dental fantasma |odontalgia atípica">
    Alegoría del dolor
    dental fantasma.
    En los primeros estudios, la odontalgia atípica fue nombrada gráficamente como "dolor dental fantasma"(1). Así pues, tiene una causa neuropática similar a la sensaciones fantasmas y dolores del muñón, que con frecuencia sienten los amputados de extremidades. La neurobiología de este trastorno en los amputados no se ha explicado completamente pero involucran actividades nerviosas periféricas y de la organización cerebral que pueden ser las mismas que actúen en el trastorno dentoalveolar persistente (Dolor dental fantasma u Odontalgia atípica).

    ¿Qué es el dolor dentoalveolar persistente también llamado odontalgia atípica?

    La Odontalgia Atípica (OA) o  El Trastorno de Dolor Dentoalveolar Persistente, también se le conoce como dolor dental fantasma cuando se han extraído los dientes en la zona dolorosa. Es una afección incluida en un subgrupo aparte dentro del denominado Trastorno de Dolor Facial Idiopático Persistente que ha establecido la más reciente Clasificación Internacional del Dolor de Cabeza (International Classification of Headache Disorders, third edition; ICHD-3), (para referirse al dolor "dolor facial y / u oral constante, entendiéndose como tal el dolor de presentación variable pero recurrente, diario y  durante más de 2 horas al día por más de 3 meses, y todo ello en ausencia de alteraciones clínicas demostrables (2). En este artículo con el objetivo de familiarizar al lector con la variada terminología usaremos indistintamente las expresiones trastorno dentoalveolar persistente, odontalgia atípica y dolor dental fantasma (OA).

    Dolor bucodental habitual vs odontalgia atípica (Dolor Dentoalveolar Persistente).

    Los dolores bucodentales más frecuentes son los originados por consecuencia de la caries o enfermedades periodontales. Estas son afecciones comúnmente diagnosticadas y tratadas en el día a día de la atención bucodental. Ahora bien, cuando el dolor es referido a un área dental pero no se encuentran alteraciones estructurales que permitan identificar algún tipo de alteración dental o periodontal puede resultar un reto diagnóstico. El problema está en que la complejidad diagnóstica del dolor dentoalveolar persistente puede conducir a un diagnóstico equivocado que resulte en tratamientos dentales inadecuados, innecesarios y agresivos, que en muchos casos empeoran el dolor y es aquí donde nos encontramos con uno de los problemas principales de esta afección.

    Epidemiología y factores de riesgo de la odontalgia atípica (Trastorno de dolor dentoalveolar persistente).

    Característicamente, el dolor de la OA persiste durante la mayor parte del día, a diferencia de las neuralgias del trigémino y del glosofaríngeo no es paroxístico (2) y puede afectar a ambos sexos y siempre en la edad adulta, aunque tiene un predominio en mujeres alrededor de los 40 años (3-4).

    <Img src ="Cara-mujer-con odontalgía atípica-4.gif" width = "350" height "186" border = "0" alt = "Dolor dentoalveolar persistente | Dolor dental fantasma |odontalgia atípica">
    Mujer sufriendo un trastorno de dolor
    dentoalveolar persistente seis meses 
    después de una endodoncia radio-
    gráficamente normal. 

    También se ha sugerido que la predisposición genética juega un papel importante en su aparición (5-8). No hemos encontrado reportes de casos en niños.

    Hay informes en los que la OA ocurre en pacientes sometidos a tratamientos endodónticos o después de un tratamiento dental con dosis altas de anestesia local. También se han reportado estudios en los que aparece en la cirugía de implantes dentales por compresión nerviosa (6). Se ha informado que la aparición de OA entre el 3% y el 12% hasta 6 meses después de los tratamientos endodónticos (9-10). Los molares y premolares son las áreas más afectadas y los maxilares más que la mandibular (11-12).

    ¿Cómo se diagnostica la odontalgia atípica?

    La odontalgia atípica se define como un dolor prolongado o punzante en los dientes o en el proceso alveolar donde se ha extraído los dientes sin patología orgánica reconocible.

    Los pacientes con dolor en los dientes, tejidos gingivales, palatales o alveolares a menudo ven a múltiples dentistas y se les realizan múltiples procedimientos irreversibles que no consiguen controlar el dolor.
    <img src="Criterios- de- Marbach JJ diagnostico de Atypical Odontalgia-Phantom Tooth Pain.jpg" alt="width = "466" height "367 = "0" alt = "Cuadro resumen con los criterios diagnósticos odontalgía atípica o fantasma.">
    CRITERIOS DE MARBACH REVISADOS PARA DIAGNOSTICAR 
    ODONTALGIA ATÍPICA (OA) /DOLOR DENTAL FANTASMA (13)
          
    El diagnóstico de OA suele ser difícil y se basa, en primer lugar, en el descarte de afecciones dentales frecuentes (caries y periodontopatías). El examen incluye una exploración física de la cabeza y el cuello, los músculos masticatorios y las articulaciones temporomandibulares, glándulas salivales y nervios cráneo-faciales.

    Solo después de la eliminación de todas las causas de dolor orofacial se puede llegar a un diagnóstico de OA. El proceso de diagnóstico diferencial de la odontalgia atípica, o el más reciente y probablemente mejor termino, trastorno de dolor dentoalveolar persistente, es interpretarlo como un dolor no orgánico neuropático complejo, de manifestación diversa y variable de paciente a paciente, cuya ubicación es difícil de localizar con exactitud y se produce en ausencia de patología orgánica evidente o demostrable.  Varios autores han resumido los criterios para realizar el diagnóstico. En el cuadro de texto, hemos resumido los criterios modificados de Marbach y Raphael que nos parecen los más precisos publicados en el artículo Phantom tooth pain: a new look at an old dilemma (13).

    Como el diagnóstico se hace por exclusión que incluye tanto alteraciones propiamente del campo de la odontología (Más información en este tema de dentistaenlared.com) como de otras especialidades médicas, es deseable que los dentistas y los médicos comprendan la necesidad del enfoque diagnóstico multidisciplinario.  En muchos casos, un diagnóstico adecuado y la derivación a un especialista pueden beneficiar tanto al paciente como al profesional agobiado por no poder resolver el problema,  además de generar una mejor relación médico-paciente entre ellos.

    El dolor persistente sin causa orgánica se considera comúnmente en pacientes con alteraciones psiquiátricas. Puede ser que la naturaleza del dolor mantenido durante meses en sí mismo cause una enfermedad psiquiátrica secundaria al sufrimiento por el dolor y la falta de sueño durante semanas o meses.

    La fisiopatología subyacente de la OA es enigmática. No obstante, los mecanismos neuropáticos pueden ser relevantes. Como antes hemos señalado el abordaje terapéutico de esta afección es un desafío diagnóstico y necesita la colaboración interdisciplinaria para descartar o excluir causas secundarias, comorbilidades psiquiátricas y otros síndromes de dolor facial, particularmente, la neuralgia del trigémino o del glosofaríngeo y los trastornos temporomandibulares.

    ¿Cómo debe ser el enfoque terapéutico en la odontalgia atípica?

    La primera regla es: no realizar tratamientos dentales en pacientes con un estado dental saludable y sólo realizar los mínimos cuando son absolutamente necesarios. Las extracciones o endodoncias innecesarias tienden a producir la cronificación del dolor o su diseminación a otra rama del nervio trigémino o incluso al lado contralateral (14). El primer paso será explicar al paciente que padece un dolor neuropático que no tiene solución mediante tratamientos odontológicos convencionales. La aceptación por parte del paciente que padece este tipo de dolor rebaja el nivel de  ansiedad y estrés relacionados con el mismo y en muchos pacientes el dolor tiende a disminuir. El camino recorrido por los pacientes en su Via Crusis en la búsqueda de un tratamiento efectivo de su dolor es largo y muchas veces deriva en años de sufrimiento. Los odontólogos generales y especialistas, deben estar informados y alertas de la existencia de este tipo de neuropatía y realizar terapéuticas invasivas solo después de haber descartado el cortejo sintomático que caracteriza al Trastorno de Dolor Dentoalveolar Persistente.

    Los pacientes con OA representan retos terapéuticos para dentistas, terapeutas de dolor y pacientes por igual. Es importante evaluar la comorbilidad y seguir una estrategia conservadora.

    La terapia psicológica cognitivo conductual es un componente importante en el enfoque  interdisciplinario multimodal del dolor, y va principalmente dirigida a proporcionar apoyo así como una mejor adaptación realista al dolor (15). Esto último se refiere en particular a comprender y aceptar que el dolor no desaparecerá con otros tratamientos dentales. 

    El dolor en la región oral y facial puede ser particularmente opresivo y tiene un significado psicológico significativo debido al papel de la región en el habla, la masticación, comunicación e imagen corporal. El nervio trigémino es responsable de la inervación sensorial y motora de gran parte de la región orofacial, y ocupa la mayor parte de la corteza sensorial de la mente humana, lo que también explica la naturaleza muy angustiante del dolor en esta región (16).

    <img src="Causas-de-dolo-odontogénico.jpg" alt="width = "255" height "120 = "0" alt = "Cuadro resumen con las alteraciones dentales que producen dolor.">
    CAUSAS MÁS FRECUENTES DE
    DOLOR ODONTOGÉNICO.
    Como el diagnóstico bucodental generalmente se hace por la identificación de alteraciones estructurales orgánicas demostrables por medios diagnósticos, cuando estas alteraciones no se encuentran, con frecuencia se asume que los pacientes deben tener un trastorno psiquiátrico (17). Esta es una suposición para la cual hay poca evidencia objetiva (18). No hay dudas de que el dolor dentoalveolar persistente (OA) y la depresión están vinculadas, pero la situación a establecer es si el dolor precede a la depresión en lugar de ser su causa. Esta es una razón adicional para el enfoque multidisciplinario que implica a psicólogos y psiquiatras.

    La odontalgia atípica probablemente es una agrupación de varios procesos, algunos de los cuales pueden ser puramente trastornos de somatización, otros pueden ser debidos a neuropatías o sensibilización central en el subnúcleo caudalis del nervio trigémino (19).

    Un etiquetado peyorativo del dolor del paciente como puramente "imaginado", que fue la experiencia del 52% de los pacientes en el estudio que realizó Marbach J.J., daña al paciente y complica el enfoque terapéutico (1)(20). Decirle a alguien cuyo dolor es real y por el cual sufre que su problema es psicológico hace que aumenten las dificultades del paciente para entender su enfermedad y generan la frustración con el profesional que lo trata.

    Los antidepresivos tricíclicos
    no sólo se emplean para
    tratar trastornos psiquiátricos.
    El tratamiento medicamentoso se realiza mediante antidepresivos tricíclicos solos o combinados con una fenotiazina. Algunos de estos medicamentos tienen entre sus acciones farmacológicas las de aliviar el dolor de origen neuropático, pero en dosis más bajas de las que se emplean para tratar síndromes depresivos o psicóticos (21). Hago este comentario, en particular, por si algunos de mis pacientes me leen y les he indicado alguno de estos medicamentos entienda que no lo hago porque considere que su queja de dolor es “psicológica” sino para utilizar sus acciones farmacológicas contra el dolor neuropático. ¡Vale…Clarito, eh! No entraré más en los detalles de la terapéutica farmacológica pues ello va más allá de los propósitos de este artículo.

    REFERENCIAS.

    1. Marbach J.J. (1996) Orofacial phantom pain: theory and phenomenology. J Am Dent Assoc 127: 221-229 )

    2. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition (beta version).   Cephalalgia 2013; 33: 629–808. Crossref. PubMed.

    3.  Baad-Hansen, L., Atypical odontalgia - pathophysiology and clinical management. J Oral Rehabil, 2008. 35(1): p. 1-11.

    4.  Benoliel, R., J. Kahn, and E. Eliav, Peripheral painful traumatic trigeminal neuropathies. Oral Dis, 2011: p. doi: 10.1111/j.1601-0825.2011.01883.

    5.   List, T., G. Leijon, and P. Svensson, Somatosensory abnormalities in atypical odontalgia: A case-control study. Pain, 2008. 139(2): p. 333-41

    6. Zakrzewska, J.M., Medical management of trigeminal neuropathic pains. Exp.Opin Pharmacother, 2009. 11(8): p. 1239-54

    7.   Marbach, J.J., et al., Incidence of phantom tooth pain: an atypical facial neuralgia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1982. 53(2): p. 190-3.

    8.  Polycarpou, N., et al., Prevalence of persistent pain after endodontic treatment and factors affecting its occurrence in cases with complete radiographic healing. Int Endod J, 2005. 38(3): p. 169-78.

    9.   Keenan, A.V., Only a small percentage of patients experience persistent pain for more than 6 months after root canal therapy. J Evid Based Dent Pract, 2010. 10(4): p. 235-6.

    10. Nixdorf, D.R., et al., Frequency of persistent tooth pain after root canal therapy: a systematic review and meta-analysis. J Endod, 2010. 36(2): p. 224-30.

    11. Nixdorf, D.R., et al., Frequency of nonodontogenic pain after endodontic therapy: a systematic review and metaanalysis. J Endod, 2010. 36(9): p. 1494

    12.   Vickers ER, Cousins MJ, Walker S, Chisholm K. Analysis of 50 patients with atypical odontalgia. A preliminary report on pharmacological procedures for diagnosis and treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Endod. 1998;85:24-32

    13. Marbach JJ, Raphael KG. Phantom tooth pain: a new look at an old dilemma Pain Med. 2000;1:68-77.

    14.  Benoliel R, Gaul C: Persistent idiopathic facial pain. Cephalalgia 2017; 37: 680–91.

    15. Paulus W, Evers S, May A, Steude U, Wolowski A, Pfaffenrath V: Therapie und Prophylaxe von   Gesichtsneuralgien und anderen Formen der Gesichtsschmerzen. Schmerz 2003; 17: 74–91.

    16. Alberts I: Idiopathic Orofacial Pain: A Review. The Internet Journal of Pain, Symptom Control   and Palliative Care. 2009 Volume 6 Number 2. DOI: 10.5580/19df.

    17. Reik L. Atypical Odontalgia: a localised form of atypical facial pain. Headache: The Journal of   Head and Face Pain 24(4): 222-224.

    18.  Graff-Rafford S.B., Solberg W.K. (1993) Is atypical odontalgia a psychological problem?   Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 75(5): 579-582

    19.  Türp J.C. (2001) Die atypische Odontalgie. Phantomschmerz. Schmerz 15: 59-6

    20. Marbach J.J. (1996) Orofacial phantom pain: theory and phenomenology. J Am Dent Assoc 127: 221-229

    21.  Lilly J.P., Law A.S. (1997) Atypical odontalgia misdiagnosed as odontogenic pain: a case report and discussion of treatment. J. Endodontics 23(5): 337-339