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  • Efectos nocivos de los colutorios antisépticos para la microbiota oral.

    Los enjuagues orales se emplean para transportar sustancias químicas activas en un medio líquido. Los más usados son los que llevan antisépticos destinados a eliminar la biopelícula y el mal aliento. El empleo eventual de antisépticos orales está indicado como parte del tratamiento de infecciones orales específicas o en el postoperatorio inmediato de intervenciones quirúrgicas orales. No obstante, la mayoría de las veces se emplean diaria y sistemáticamente como coadyuvantes o complementos de la higiene oral sin considerar sus consecuencias para la microbiota oral. Aunque este artículo trata sólo sobre el daño al ecosistema oral no menos atención requiere el problema sobre su capacidad de contaminación medioambiental pero eso ya se lo dejo a mi admirada Greta Eleonora Thunberg.

    Los enjuagues orales en la historia.

    <Imgsrc ="Bebe_haciendo_pis.jpg" width = "145" height "198" border = "0" alt = "Caricatura de bebe haciendo pis en vasenilla infantil.">
    Contribuyendo con el
    negocio familiar.
    Desde hace más de dos milenios los humanos empleamos los enjuagues orales. Existe información de que ya en el 2700 aC, en China, se utilizaban enjuagues de agua salada para tratar las afecciones gingivales. También se han encontrado referencias en la literatura griega, egipcia y de la Antigua Roma sobre el uso del agua salada. Se conoce que los romanos compraban orina portuguesa para realizar los enjuagues orales, sobre todo de niños o bebés. La importación llegó a ser tan popular que Nerón le puso impuestos a su comercio. Si esta costumbre continuara estoy seguro que ya el actual gobierno de España se los hubiera puesto. Se consideraba que el amoniaco de la orina desinfectaba la boca y blanqueaba los dientes. La orina continuó siendo un enjuague bucal popular hasta el siglo XVIII. (Tomado de Lafayette Pediatry Dentistry). 

    Hipócrates, 450 a.C., considerado el padre de la medicina, y cuyo juramento nos obligan a jurar y prometer a los médicos en casi todas las facultades de medicina del mundo -como los políticos españoles al rey y la constitución-, recomendó una mezcla de sal, vinagre y alumbre. En fin, que a lo largo del tiempo la gente ha estado preocupada por la higiene oral y ha empleado no sólo la orina, sino una amplia variedad de productos como la sangre de tortuga, mezclas de bayas, hojas de menta y vinagre, bebidas alcohólicas, y un largo etc. Miller, un dentista con conocimientos de microbiología, fue el primero en sugerir el uso de  enjuagues bucales antimicrobianos con compuestos fenólicos para combatir la inflamación gingival, y con ello empezó la era química de los antisépticos orales. Al Dr. Miller se debe también la teoría que vincula la caries dental con la acción de los ácidos producidos por determinados microorganismos orales (1830).

    La microbiota oral. La gran víctima de los enjuagues oral antisépticos.

    A veces se usan indistintamente los términos microbioma y microbiota pero son dos conceptos diferentes. Microbioma se refiere a la colección de genomas de todos los microorganismos en un entorno determinado lo que significa la recolección de todo su material genético (ADN y ARN). Microbiota hace referencia a los microorganismos específicos que se encuentran dentro de un entorno particular. La microbiota incluye todos los microorganismos encontrados en un entorno, incluidas bacterias, virus y hongos. Esto significa que hay diferentes localizaciones de la microbiota en cada persona por lo que se debe especificar siempre el lugar de donde proviene la microbiota.

    <Imgsrc ="Leeuwenhoek_Microscope.jpg" width = "150" height "250" border = "0" alt = "Imagen del microscopio con el que se vieron los primeros microbios orales.">
    Microscopio de
    A.Leeuwenhoek 


    La microbiota oral es posiblemente el primer ecosistema microbiano en ser reconocido. La primera mención sobre la existencia de microorganismos en la cavidad oral la realizó en 1863 Anton van Leeuwenhoek. Leeuwenhoek era un comerciante de telas holandés aficionado a tallar lentes de aumento para ver las fibras textiles, pero ha pasado a los libros de historia como el padre de la microbiología por sus excepcionales observaciones del mundo microbiano a través de unos sencillos microscopios que él mismo construía. Analizó su propio sarro dental y observó las bacterias. Cuando vio lo que denominó como “animálculos” moviéndose dijo: "¡Pero si es que estos son seres vivos! ¡Voy a ver si los mato!". Tomó té hirviendo y observó que el calor los mataba. Esos corpúsculos invisibles al ojo humano que vivían en la boca, terminaron siendo la flora normal o microbiota de la cavidad oral. ¡Vaya con el amor del padre de la microbiología que lo primero que hizo después de descubrir los microorganismos fue matarlos!.

    La microbiota oral humana la constituyen unas 770 especies. Estos microorganismos se encuentran distribuidos en varios lugares de la cavidad oral (biogeografía o hábitats) en dependencia de las concentraciones de oxígeno, nutrientes, temperatura, exposición a factores inmunológicos y características anatómicas. Si todo esto le parece poco, también se produce la colonización intracelular bacteriana en células de la mucosa oral.

    <Imgsrc ="bacterias_campo_microbiota.Gif" width = "400" height "300" border = "0" alt = "Dibujo animado con la diversidad microbiana de la microbiota ora.">
    Idealización  de los diferentes
     microorganismos de la microbiota oral.
    Pero en la boca no sólo hay bacterias, sino otros habitantes del micromundo biológico, como son las arqueas, hongos como la candida y otros géneros. Entre los más de 75 descritos están los Cladosporium, Aureobasidium, Aspergillus y Malassezia.

    En realidad, es difícil saber si algunos de estos hongos realmente forman una parte constitucional de la microbiota oral o si se han localizado en ella como sujetos pasajeros procedentes del ambiente. En cualquier caso, los hongos establecen relaciones complejas con las bacterias de la boca. 


    En cuanto a los virus, el viroma oral puede suponer 300-2000 genotipos virales distintos en un único individuo. Algunos de los virus que se encuentran en la boca, en general se relacionan con patologías. Sin embargo, muchos de los virus de la boca de un individuo sano son bacteriófagos, virus que sólo infectan a las bacterias. La composición viral de la microbiota oral varía siendo la mayoría podovirus, siphovirus, myovirus y microvirus, junto a un gran número de fagos no identificados. Los protozoos se encuentran de forma más bien escasa en la microbiota oral y en la mayor parte de la literatura se obvian. Aunque se encuentran en la boca de individuos sanos especies como Entamoeba gingivalis o Trichomonas tenax.

    <Imgsrc ="bacteria_enfadada.Gif" width = "400" height "300" border = "0" alt = "Dibujo animado de una bacteria indignada porque han roto su microbiota.">
    Microbio enfadado porque
    se ha roto su microbiota.
    En resumen, un micromundo complejo de cuyo equilibrio no sólo depende la salud oral sino la salud general como más adelante trataremos. La mayoría de estos microorganismos exhiben en la cavidad oral una capacidad simbiótica y una relación con el huésped basada en beneficios mutuos, como es el no causar daños a nivel oral y permitir que las poblaciones comensales puedan mantener a las especies patógenas en jaque al no permitir que se adhieran a las superficies mucosas. Dicho de otra manera, si queremos la paz, o mejor dicho, la salud, tenemos que garantizar este equilibrio y no podemos romperlo con los enjuagues sistemáticos que emplean antisépticos. El equilibrio de este ecosistema es fundamental para la salud general y no sólo para las enfermedades de los dientes o las encías.


    Fundamentos del empleo de enjuagues orales.

    Los enjuagues orales son un vehículo para incorporar productos químicos activos que lleguen a toda la superficie de la boca y son apreciados por el público por su facilidad de uso, reducción de la biopelícula y efecto refrescante del aliento. Hay que distinguir el empleo de los enjuagues sistemáticos con antisépticos como parte de la higiene oral diaria de los indicados puntualmente como tratamiento de diferentes afecciones infecciosas orales o complementos de cirugías orales. 

    En cualquier caso, la biopelícula bacteriana que se adhiere a la superficie de los dientes es el principal factor etiológico que causa la gingivitis. Su control es el fundamento de la prevención de la caries y las periodontopatías pero la acción patogénica de la biopelícula no puede aislarse de los llamados factores de riesgo. Por lo tanto, las acciones preventivas tienen que ir contra toda la ecuación patogénica constituida por factores genéticos, socioeconómicos, demográficos, iatrogénicos y conductuales. La acumulación de biopelícula en la superficie dental induce la reacción inflamatoria y con ella se inicia la cascada de acontecimientos biológicos caracterizados clínicamente por enrojecimiento, edema, sangrado gingival y, a veces, dolor. La gingivitis no tratada se convierte en una lesión más profunda con pérdida del soporte dental que son las periodontitis y que finalmente conducen a la pérdida de dientes.

    <Imgsrc ="cuadro_funciones_microbiota_humano.jpg" width = "300" height "272" border = "0" alt = "Cuadro resumen con las funciones de la microbiota oral.">
    Funciones de la microbiota oral.
    El fundamento para emplear los enjuagues es que con el cepillado dental el acceso a la biopelícula interproximal es limitado, y los enjuagues contribuyen a hacerles llegar sustancias químicas que contribuyan a su control. El empleo de irrigadores orales y cepillos interproximales combinados con un cepillado adecuado pueden reducir efectivamente la biopelícula interproximal sin necesidad de los enjuagues antisépticos.

    Ningún antiséptico oral tiene acción selectiva o específica que actúe aisladamente sólo contra las bacterias de la biopelícula y, además, aunque los enjuagues bucales alcancen áreas inaccesibles de la boca, tienen poca penetración en el ambiente microbiano del surco gingival. Hablando coloquialmente, son una bomba química dirigida a los microorganismos organizados en las biopelículas, los cuales destruye parcialmente pues no llega a los microbios subgingivales y de paso, mata a los microorganismos simbióticos dejando así el camino libre a otras bacterias potencialmente perjudiciales, que no son eliminadas por el agente químico del enjuague. Por tanto, su concentración relativa con relaciones a las normales aumenta (disbiosis) y, con ello, su capacidad de dañar la salud. Por ejemplo, contrariamente a la creencia popular, matar el "99.9% de los gérmenes" no contribuye a prevenir la formación de caries. La prevención está en la retirada mecánica de la biopelícula mediante el cepillado y no en la destrucción química incontrolada de todas las bacterias orales.

    La  microbiota oral contribuye significativamente con la remineralización natural de los dientes. Si destruimos todas las bacterias de la boca (disbiosis),tanto buenas como malas, estaremos eliminando una parte crítica de la ecuación que mantiene la integridad del esmalte y aparecen las caries. La saliva es otro componente clave del proceso de remineralización la cual se reduce con los enjuagues orales. La saliva sirve, entre otras cosas, para desorganizar las bacterias orales que pueden causar caries, al tiempo que deposita minerales importantes como fósforo, magnesio y vitamina K2 en los dientes. Además, son un medio donde se vehiculizan las inmunoglobulinas o anticuerpos que son esenciales para la lucha contra las enfermedades infecciosas.

    El objetivo principal del tratamiento de las gingivitis es restaurar la relación homeostática entre el tejido periodontal y su entorno microbiológico. En otras palabras, restaurar el equilibrio del ecosistema microbiológico oral. Por lo tanto, la prevención y el tratamiento tienen como objetivo principal controlar la biopelícula bacteriana y de los otros factores de riesgo, detener la enfermedad progresiva y restaurar el soporte dental perdido. Todo esto hay que hacerlo sin modificar el equilibrio de la microbiota. Sólo con enjuagues orales dirigidos a ¨eliminar la biopelícula¨ esto no se consigue pues los enjuagues lo hacen limitadamente a costo de alterar la microbiota oral y con ella contribuir a provocar importantes alteraciones de la salud general como más adelante comentaremos.

    Principales enjuagues comercializados.

    Para comprender cómo funciona y afecta a la microbiota oral el uso sistemático de antisépticos orales, hay que hacer una breve referencia a dos elementos destacados en la comercialización de los antisépticos orales para resaltar su eficacia antimicrobiana; que son la sustantividad y biodisponibilidad en la cavidad oral. 

    La sustantividad se refiere a la capacidad de mantener en el tiempo los efectos antibacterianos y liberar gradualmente el agente químico durante un período prolongado de tiempo con actividad química antimicrobiana persistente y efectiva. (El mismo fundamento de los venenos residuales de los matacucarachas). Uno de los químicos más estudiados es la clorhexidina (CHX), que tiene 12 horas de permanencia (con dos enjuagues al día es suficiente para que no quede como se dice en mi país de origen, "ni títere con cabeza"). La sustantividad de un agente antibiopelícula y su eliminación de la cavidad oral está determinada por la tasa de disociación del producto activo de los sitios receptores, la composición salival y la velocidad de flujo salival.

    En el mar de los enjuagues orales existe una gran cantidad de depredadores de la microbiota lo que hace imposible revisarlos todos en el marco de un artículo que necesita ser breve. En este enlace pueden encontrar una revisión exhaustiva.

    Los enjuagues se han hecho tan populares y son un negocio tan rentable, que hay tantos tipos y combinaciones de sustancias incorporadas en las formulaciones comercializadas que es imposible analizarlas todas. Por ello, nos centraremos en las dos aprobadas por la FDA, y que, además, son las que los estudios comparados sitúan como las más efectivas en cuanto al control de las biopelículas orales. No obstante, existen otras sustancias químicas que se presentan solas o en formulaciones.


    Clorhexidina. 

    Es la primera espada de los antisépticos orales. La clorhexidina es el agente químico más estudiado, más eficaz y más empleado. La clorhexidina (CHX) es activa frente a organismos grampositivos y gramnegativos, anaerobios facultativos, aerobios y levaduras y algunos virus lipofílicos. Es muy activa contra la biopelícula supragingival pero su eficacia se reduce en presencia de materia orgánica por eso es menos efectiva en niveles subgingivales donde hay altos niveles de proteínas serumales.

    CHX dura más en la boca que otros enjuagues bucales (sustantividad de 8 a 12 horas). Se investigó por primera vez hace más de 50 años y, actualmente es uno de los antisépticos tópicos orales más utilizados. No se han reportados efectos negativos por tragarse pequeñas cantidades ya que se absorbe poca en el tractus gastrointestinal y se excreta en las heces. Se recomienda hacer el enjuague media hora antes de cepillarse los dientes pues el lauril sulfato sódico, el espumante de las cremas dentales, puede disminuir sus efectos.

    <Imgsrc ="Tinción_por_Clorhexidina.gif" width = "270" height "190" border = "0" alt = "Imagen de coloración amarilla de dientes y lengua por clorhexidina.">
    Tinción amarillenta por el uso
    prolongado de enjuagues de CHX
    .
    Ensayos en humanos a largo plazo han demostrado que enjuagues al 0,12% de clorhexidina dos veces al día son eficaces en la inhibición de la biopelícula. Sin embargo, el control de placa química no puede ser utilizado como un sustituto del raspado y alisado profesional en pacientes con enfermedad periodontal activa. Existe amplia evidencia para ilustrar la superioridad de los enjuagues bucales de clorhexidina en comparación con otros productos. La clorhexidina utilizada en una concentración de 0,12% o 0,2% ha demostrado una reducción del 35-71% de la placa y una reducción del 11-39,6% de la gingivitis. Los estudios que comparan clorhexidina con otros agentes activos como aceites esenciales, sanguinarina y delmopinol parecen estar de acuerdo con la superioridad de la clorhexidina.

    Los efectos secundarios informados para la clorhexidina incluyen manchas en los dientes, mal sabor, alteraciones del gusto, ocasionalmente erosión de la mucosa y, rara vez, agrandamiento de la glándula parótida. Se intenta modificar las formulaciones añadiendo agentes químicos para reducir las pigmentaciones (ADS). Cuando se prescribe, se recomienda que los pacientes se enjuaguen dos veces al día durante 30 segundos con 15 ml.

    Aceites esenciales (Listerine).

    Después de la clorhexidina, los aceites esenciales (AE) son el producto más tradicional y empleado. Muchos estudios comprueban su efectividad para reducir la biopelícula. Se compone de una combinación de aceites esenciales: timol (0.064%), eucaliptol (0.092%), salicilato de metilo (0.060%) y mentol (0.042% en un vehículo alcohólico 22 %). Los mecanismos antimicrobianos de acción de los AE contra las bacterias son complejos pues lo constituyen varios agentes químicos.

    <Imgsrc ="Granada_alegoria.gif" width = "270" height "190" border = "0" alt = "Imagen animada sobre los efectos en el microbiota oral del uso diario de listerine.">Es formulación es una especie de granada de fragmentación química que al explotar tiene un amplio radio de acción por la dispersión de sus componentes activos algunos actuando sinérgicamente sobre toda la microbiota. En altas concentraciones, hay interrupción de la pared celular y precipitación de proteínas celulares, mientras que, en concentraciones más bajas, hay inactivación de enzimas esenciales. También la acción antiinflamatoria se ha propuesto basada en la actividad antioxidante. Aunque en menor grado que la clorhexidina el uso prolongado también puede causar manchas de dientes. Algunos pacientes se quejan de sensación de hormigueo transitorio. La recomendación de uso es dos veces al día durante 30 segundos con 20 ml después de cepillarse.

    Consecuencias de los enjuagues antisépticos sobre todo el microbioma humano. 

    En los párrafos anteriores hemos comentado los efectos de los antisépticos sobre la microbiota oral, pero realmente este asunto va más allá del microambiente oral pues involucra todo el microbioma humano el que funciona como un sistema y no un elemento aislado. Para comprender como funciona la relación microbiota microbioma usaremos una analogía. Primero, imagine un estacionamiento. Luego, llénelo con una variedad de coches diferentes. En la guantera de cada coche está su manual de usuario con el plano y las instrucciones de uso y reparación. En esta analogía, los coche son microorganismos, y el estacionamiento es el entorno donde viven, por ejemplo, la cavidad oral. Colectivamente, todos los vehículos en el estacionamiento forman la "microbiota". Mientras tanto, los manuales y planos en la guantera de cada coche forman el "microbioma".

    <Imgsrc ="microbiome_preview_350px.Gif" width = "350" height "364" border = "0" alt = "The NIH Human Microbiome Project.">
    The NIH Human Microbiome Project
    Se le confiere tanta importancia al microbioma humano que el National Institutes of Health (NIH), fundado en 1887, hoy en día, uno de los centros de investigación más grandes del mundo y referente federal de los Estados Unidos en el ámbito de la salud, está desarrollando el proyecto de microbioma humano (The NIH Human Microbiome Project)(HMP) ) que tiene como objetivo aprovechar las nuevas tecnologías para caracterizar el microbioma humano y determinar las asociaciones entre los cambios en el microbioma y la salud/enfermedad. El objetivo final del HMP es demostrar que existen oportunidades para mejorar la salud humana mediante el control o la manipulación del microbioma humano. El dibujo de la izquierda es tomado de HMP ya que muestra gráficamente el microbioma humano.

    Veamos a continuación el resultado de algunas investigaciones realizadas por reconocidos grupos de investigación y divulgados en prestigiosas publicaciones sobre las influencias de los enjuagues orales, no solo más allá de los efectos orales específicos sobre la microbiota oral, sino sobre el propio microbioma humano relacionando su alteración con determinadas enfermedades.

    Un reciente estudio publicado en ScienceDirect a cargo de investigadores de la Universidad de Harvard, sostiene que los enjuagues antibacterianos diarios afectan también, más allá de la cavidad oral, a otros microorganismos beneficiosos para la salud, lo que puede aumentar el riesgo de obesidad y diabetes. Así lo afirman los investigadores de la Universidad de Harvard tras estudiar a más de 1.200 individuos que usaban enjuagues antibacterianos una media de dos veces al día. Presentaron un 55% más de riesgo de acabar desarrollando pre-diabetes (azúcar elevado en sangre sin llegar a la diabetes manifiesta) o directamente diabetes mellitus tipo 2 en un tiempo de tres años. Como conclusión, los investigadores de Harvard advierten que el uso indiscriminado del enjuague bucal pensando que es inocuo, puede hacer más daño que bien, y que debería ser regulado en base a estas investigaciones.

    En otro estudio,  (publicado en PubMed 2017) se analizó a un total de 1.206 personas con sobrepeso de entre 40 y 65 años de media, las cuales ya de por sí tenían riesgo de sufrir diabetes. Durante el estudio, un 17% de dichos individuos acabó desarrollando pre-diabetes o diabetes, pero dicho porcentaje se elevó al 20% en aquellos que usaban enjuague bucal una vez al día y hasta un 30% para aquellos que lo usaban dos veces al día. El profesor Joshipura sugiere que las bacterias protectoras de la salud bucodental también serían capaces de disminuir el riesgo de diabetes y obesidad, y que entre ellas habría algunas que producen óxido nítrico, el cual ayuda a regular los niveles de insulina y el metabolismo en general, además de mantener los niveles de azúcar bajo control.

    Otro estudio de este mismo grupo de investigadores, (Blood Press 2020) concluye que el uso frecuente de enjuagues bucales se asocia con un mayor riesgo de hipertensión, independientemente de los principales factores de riesgo de hipertensión.

    En un artículo publicado en (Br Dent J. 2018) se sostiene que la destrucción de la microbiota oral desempeñan un papel importante en la vía salival de nitrato-nitrito-óxido nítrico, y los niveles reducidos de óxido nítrico están asociados con la resistencia a la insulina y producen efectos adversos cardiovasculares como hipertensión y alteración de la función vascular.

    De hecho, otro estudio publicado a principios de 2017 en el Journal of Periodontal Reserarch llegó a la conclusión de que algunas bacterias que residen en la boca de los humanos tienen un potencial protector tanto contra la diabetes como contra la obesidad; por su lado, otro estudio del año 2013 también sugirió que el enjuague bucal puede disminuir la producción de óxido nítrico en la boca hasta un 90%, algo que reduciría esta sustancia en sangre hasta un 25%, dando lugar a cambios en la presión arterial sistémica como consecuencia.

    Es un repetido axioma que la salud del cuerpo humano depende de la salud oral, y esta a su vez es consecuencia  de una microbiota oral saludable. En los próximos años asistiremos a la modulación del la microbiota mediante la utilización de probióticos y técnicas de ingeniera genética aplicadas al microbioma. En poco tiempo los probióticos serán la clave en las acciones preventivas y curativas de las periodontitis y la caries. En la la modulación de la biología de los componentes microbianos, y no en provocar su disbiosis mediante agentes químicos está el futuro, hay que terminar con el uso de agentes químicos que entre sus muchos inconvenientes tienen el ser contaminantes medioambientales de difícil biodegradación.