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  • Endodoncia. ¿Qué es, cuándo se realiza y por qué fracasan algunas?

    What is endodontic treatment and why do some fail?

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    <Img src ="Concepto_endodoncia.gif" width = "400" height "600" border = "0" alt = "Dibujo endodóntico">
    Lima penetrando
    en una raíz molar
    .


    El tratamiento endodóntico (endodoncia) (“endo”– dentro; “odont”– diente) suele ser la última opción para salvar a un diente que tiene inflamado el tejido blando de su interior. El dolor en ocasiones es muy agudo y es el síntoma principal de la pulpa dental infectada por las bacterias que penetran a través de la destrucción de los tejidos duros dentales por la caries. 
     
    La endodoncia en unos casos se realiza para aliviar el dolor agudo (odontalgia) y en otros para controlar la extensión de la infección pulpo radicular a los tejidos extradentales y evitar la extracción de la pieza dental. 

    La historia de la endodoncia comienza en el siglo II o III A.C., cuando encontraron un cráneo en el desierto israelí que tenía un alambre de bronce metido en uno de los dientes. Es posible que el alambre se haya utilizado para drenar la pulpa infectada. La endodoncia realmente comenzó a principios del siglo XVIII, con los estudios de Pierre Fauchard (1678–1761) que fue el primero en describir con precisión la pulpa dental y cómo eliminar el tejido pulpar infectado para aliviar el dolor. En 1838, Edwin Maynard de Washington, D.C., usó un resorte de reloj estirado como el primer instrumento para entrar en los conductos radiculares. Un impulso decisivo se lo dio en 1895 el dentista alemán Otto Walkhoff cuando realizó la primera radiografía dental.

    ¿Qué es la pulpa dental?
    <img src="camara pulpar_histología.jpg" alt="width = "522" height "606" border = "0" alt = "Corte dental que muestra la pulpa.">
    Corte medio de un molar que
    muestra la pulpa.
    La pulpa dental es el tejido blando estéril que se encuentra en el interior de los dientes por lo que está dentro de una cámara de dentina que no permite su distensión cuando se inflama. 

    Está constituida principalmente por fibroblastos, vasos sanguíneos y nervios. Esta particular anatomía hace que cuando se inflama no pueda extenderse y se produzca la compresión de los nervios de los que resulta el intenso dolor que caracteriza a las temidas pulpitis agudas. (M
    ás información) La apertura por la caries o fracturas de esta pared conduce a la exposición de la pulpa al medio oral seguida de la colonización bacteriana e inflamación y gangrena que puede resultar muy dolorosa y que pone en riesgo la permanencia del diente en la boca. La imagen es de un corte medio de un diente descalcificado con su aspecto microscópico superpuesto.

    Una vez que se establece la infección del conducto radicular y se produce necrosis pulpar, ni la defensa del huésped ni la terapia antibiótica sistémica serán efectivas para restringir la infección debido a la ausencia de irrigación en el interior del diente, por lo que la única forma de controlar la infección es mediante un acceso en la corona del diente por donde se eliminan los tejidos enfermos y se realizan las medidas antisépticas.

    Objetivos de la endodoncia.

    <img src="Celulitis_flemon.jpg" alt="width = "145" height "215" border = "0" alt = "Celulitis o flemón asociado a un diente infectado.">
    Celulitis provocada
    por una infección dental
    La endodoncia se realiza para eliminar la pulpa de la cámara y de los conductos radiculares. Las principales v
    entajas de este tratamiento son: en primer lugar, que no es necesario extraer el diente y, por lo tanto, no se pierde el hueso alveolar y la deformación del reborde óseo y la mordida y uso normal de los dientes seguirán siendo los mismos

    En la mayoría de los casos, se hace para controlar un episodio doloroso agudo (pulpitis aguda), pero también se realiza cuando la pulpa y conductos están infectados y gangrenosos con el propósito de evitar la extensión de la infección al ligamento periodontal y al hueso alveolar adyacente de los maxilares y la mandíbula, lo que facilita controlar la aparición de abscesos en la periferia de los ápices dentales y, lo que es peor, la extensión de la infección a los tejidos blandos del suelo de la boca y del cuello (flemones) e incluso producirse la diseminación bacteriana sanguínea con todas sus consecuencias para la salud general.

    En qué consiste la endodoncia.

    <Img src ="Secuencia_endodoncia.gif" width = "416 height "723" border = "0" alt = "Pasos a seguir en una endodoncia.">
    Dibujo animado que muestra los
    pasos en la realización de una
    endodoncia.
    La endodoncia es básicamente un procedimiento quimio mecánico que se realiza mediante instrumentos especiales y lavado con soluciones antisépticas que busca eliminar los tejidos blandos infectados y necróticos de la cámara pulpar y del sistema de conductos radiculares.
     
    Una parte importante de la endodoncia es la remodelación del interior  de la cámara y los conductos radiculares en sus tres dimensiones para finalmente realizar su obturación completa con un material de relleno y posterior restauración de la estructura coronal de los dientes tratados. 

    La consecución de estos objetivos resultan en el mantenimiento de condiciones radiográficas y clínicas normales en los dientes sin lesiones perirradiculares. También en los casos donde las infecciones ya se han extendido al ligamento periodontal y hueso alveolar adyacente la endodoncia puede lograr el control de la infección y el retorno a las condiciones clínicas y radiográficas de normalidad.

    ¿Cómo se determina el éxito o fracaso endodóntico?

    El tratamiento endodóntico suele fracasar cuando se realiza de forma inadecuada. Sin embargo, hay casos en los que el tratamiento se ha realizado con los más altos estándares de calidad y aún así falla. En la mayoría de los casos, el fracaso se debe a una infección intrarradicular persistente o secundaria. Las infecciones extrarradiculares también pueden estar implicadas.

    La definición de "éxito" del tratamiento endodóntico es confusa para pacientes y dentistas. Este concepto se ha vuelto cada vez más problemático en el debate entre realizar el tratamiento de endodoncia en dientes de supervivencia dudosa o el reemplazo del mismo por un implante. Posiblemente en la medida que se simplifique y abarate la colocación de implantes estos irán gradualmente sustituyendo a las endodoncias pero de momento la endodoncia es la vía más empleada.

    Algunos estudios definen el éxito basado en la curación radiográfica periapical estricta, mientras que otros consideran el éxito en la permanencia del diente tratado y funcionando en la cavidad bucal. Las Directrices de Calidad de la Sociedad Europea de Endodoncia (European Society of Endodontology 2006) enfatizan el papel de la curación radiográfica periapical en la determinación del éxito del tratamiento. Cuando una radiolucidez periapical ha disminuido pero no se ha resuelto completamente en 4 años, el resultado se considera "desfavorable". Una idea de la complejidad de este asunto es el simpático título de un excelente estudio realizado en el Endodontic Postgraduate el  Unit, King’s College London Dental Institute. Outcome of endodontic treatment – the elephant in the room. International. Endodontic Journal, 53, 291–297, 2020

    En las últimas décadas, se han realizado importantes avances tecnológicos en el campo de la endodoncia. Microscopios especiales, limas rotatorias de níquel-titanio, instrumentación ultrasónica, localizadores electrónicos de ápices, radiografía digital, nuevas soluciones químicas de irrigación e innovadoras técnicas de obturación todo esto ha revolucionado la forma en que la endodoncia se realiza.

    Aun con estos avances, existe la cuestión de si estas tecnologías han mejorado y aumentado la probabilidad de supervivencia de los dientes. Una respuesta simple pudiera ser afirmativa, a todos nos impresionan las nuevas tecnologías y esperamos lo mejor de ellas.

    Al respecto Chris H. Fleming y colaboradores. Endod 2010; 36: 414–418) realizaron un extenso estudio comparando los métodos modernos con los tradicionales en 984 dientes tratados en 857 pacientes. La supervivencia se definió en base a la evidencia radiográfica del diente tratado en la cavidad oral 12 meses o más tiempo después del tratamiento inicial. No se observaron diferencias estadísticas significativas entre los dos grupos de técnicas o entre realizar la endodoncia en una visita o en múltiples en términos de supervivencia. 

    En relación con la posibilidad de fracaso endodóntico es oportuno resumir el asunto con el consejo a los dentistas que aparece en uno de los libros de textos clásicos y empleado en muchas universidades del mundo (COHEN’S PATHWAYS OF THE PULP, Tenth Edition PA G 415). ¨Para evitar reclamaciones basadas en endodoncias fallidas, el paciente debe ser advertido antes del tratamiento del inherente (pero relativamente pequeño) riesgo de falla (es decir, alrededor del 5% al ​​10%)¨.

    ¿Cuánto dura un endodoncia?

    Esta pregunta no tiene una respuesta exacta. Se ha publicado una extensa literatura sobre las causas del fracaso de una endodoncia pero en relación con la supervivencia de un diente sometido a endodoncia, el asunto es más complicado. Los parámetros a considerar incluyen la interpretación radiográfica, la experiencia de los profesionales y los métodos de evaluación. Por lo tanto, los resultados del tratamiento y las tasas de éxito difieren en los estudios publicados entre otras razones por las dificultades para realizar estudios prospectivos metodológicamente válidos con suficiente número de dientes con endodoncias de los más altos estándares de calidad que permitan establecer la duración en boca de un diente endodóntico. 

    Los estudios epidemiológicos iniciales informaron tasas de éxito del 60-75%. (Endodontic Topics 2002, 2, 1–9). Otros estudios, reportan en endodoncias convencionales realizadas con los máximos parámetros de calidad tasas que van del 85% al 90%; esto deja una tasa de falla del 10% al 15%. (Dent Clin N Am 48 (2004) 265–289). Sin embargo, muchos dientes que no reúnen los criterios de éxito endodóntico pueden permanecer asintomáticos y funcionales durante varios años. (Chalfin H, Kelert M and Solomon C: Dental Journal. 2004; 30-34)

    Todas estas investigaciones son de carácter retrospectivo y, por supuesto, con todas las limitaciones de los estudios de este tipo. Uno de los estudios más detallados sobre el tema examinó la efectividad a largo plazo de 487,476 tratamientos de conducto radicular. Según este informe, el 98% de los tratamientos de conducto duran un año, el 92 % duran cinco años y el 86% duran diez años o más. Los molares tratados por dentistas especializados en endodoncia tuvieron una tasa de supervivencia de 10 años, significativamente más alta que la de los molares tratados por dentistas generales. (Clinical Research, V42, Issue 5, P702-705, May 01, 2016). Este es uno de los pocos estudios que refiere el tiempo de supervivencia de los dientes endodónticos.

    Por qué fracasan algunas endodoncias.

    Principales factores que intervienen en la duración de la endodoncia.

    Ubicación del diente y conductos laterales (delta apical)

    <img src="Cuadro_causas_fracaso_endodóntico.jpg" alt="width = "373" height "254" border = "0" alt = "Cuadro con las causas de fracaso endodóntico.">
    Cuadro que muestra las principales causas que producen
    el fracaso de las endodoncias.
    Las mayores tasas de supervivencia en la boca de los dientes endodónticos se producen en los dientes anteriores. En estos, el tratamiento es menos complicado ya que solo tiene un conducto radicular y, por lo tanto, menos conductillos laterales accesorios en los que permanecen los microorganismos escondidos ya que es imposible la instrumentación y limpieza de los mismos.

    Además, estos dientes se utilizan para morder y cortar en lugar de triturar. Los dientes posteriores tienen de dos a tres raíces y, por lo tanto, más conductos, soportan mayores fuerzas y tensiones masticatorias. Esto los hace más vulnerables a las fracturas tanto coronarias como radiculares y a las reinfecciones de los conductos por lo que estadísticamente su supervivencia suele ser menor. Claro está que hay dientes posteriores cuyas endodoncias duran décadas.

    Desde el punto de vista clínico, son muchos los factores que influyen en el éxito del tratamiento.

    El tercio apical de las raíces constituye una de las principales dificultades del tratamiento endodóntico debido a la complejidad anatómica que caracteriza esta región. Los microorganismos que permanecen residuales en los conductos accesorios de los ápices radiculares desempeñan un papel esencial en la iniciación y el establecimiento de lesiones perirradiculares.

    En general, los conductos laterales se presentan con mayor frecuencia en dientes posteriores que en anteriores, y aún más en las porciones apicales de las raíces que en sus segmentos coronales. Los conductos laterales constituyen detalles anatómicos que pueden influir en el resultado y pronóstico, en la medida que contengan restos necróticos y microorganismos que pueden influir en la aparición o persistencia de la patología apical.
    <Img src ="Infeccion_residual_delta_apical.gif" width = "522 height "396" border = "0" alt = "Infección residual en conductos accesorios dentales.">
    Infección apical residual en los conductos accesorios y el
    delta apical.

    Las consecuencias prácticas de estas observaciones son las siguientes: es prácticamente imposible instrumentar los conductos laterales y las ramificaciones apicales. 

    En la mayoría de los casos, el fracaso del tratamiento endodóntico se debe a la persistencia de microorganismos en la porción apical del sistema de conductos radiculares, incluso en dientes bien tratados. Los estudios han demostrado que en esta parte del conducto radicular a menudo permanece intacta durante la preparación quimiomecánica, independientemente de la técnica y los instrumentos empleados


    Tiempo y calidad de la restauración de la corona.

    <img src="Foto_clínica_coranas_en_molar_endodóntico.jpg" alt="width = "365" height "405" border = "0" alt = "Funda de metal cerámica cubriendo molar endodóntico.">
    Arriba molar endodóntico y debajo
    el molar con una corona o funda.
    Los dientes a los que se le ha realizado la endodoncia necesitarán una obturación dental permanente o una corona para restaurar el diente después de la terapia pulpo radicular. La calidad de esta restauración, así como su colocación inmediata es fundamental.

    Cuanto antes mejor. Si espera más tiempo del recomendado entre su tratamiento de conducto y su restauración, su diente tendrá un mayor riesgo de complicaciones tanto endodónticas como posibles fracturas. 

    Cuando se trata de restaurar molares, las coronas dentales ayudarán a proteger el molar del estrés masticatorio, por lo que deben preferirse a las obturaciones ya que no solamente ofrecen un mejor sellado marginal sino que protegen mejor los dientes de las fracturas coronarias las que son frecuentes en dientes endodónticos con la consiguiente pérdida de un diente que tenía una endodoncia exitosa. 

    Hay que tener en consideración que cuando se realiza una endodoncia es porque se ha producido una profunda destrucción coronaria por la caries que ha dañado la pulpa y además la propia apertura de la cámara pulpar que es imprescindible para realizar el tratamiento hace más frágil la corona del molar que la de un diente no tratado, y esto es otro argumento a favor de colocar coronas totales en molares endodónticos en vez de obturaciones convencionales.

    Microfiltraciones o del sellado marginal.

    El tratamiento del conducto radicular suele fracasar cuando se realiza de forma inadecuada. Sin embargo, hay casos en los que el tratamiento se realizan con altos estándares de calidad y aún así fallan a causas de las microfiltraciones. La microfiltración se define como la "difusión" de las bacterias, fluidos orales, iones y moléculas entre la pared de dentina y el material de obturación que se ha colocado para sellar la cámara y los conductos radiculares.

    Muchos estudios establecen que estas microfiltraciones son una de las mayores causas de fracaso endodóntico. Los materiales de obturación de los dientes no son fijos, inertes e impenetrables fronteras, sino micro interfaces dinámicas por las que penetran bacterias, iones y moléculas que producen la reinfección permanente (Journal of International Oral Health 2014; 6(6):99-104). Por lo anterior, la supervivencia de un diente endodóntico no depende sólo de la calidad del procedimiento endodóntico sino también de la hermeticidad con que se realice el sellado de la restauración dental.

    Factores sistémicos.

    Las enfermedades sistémicas pueden influir en la resistencia del tejido local a la infección y, por lo tanto, interferir con el proceso de curación normal. Varios factores sistémicos que pueden interferir en el éxito de la terapia endodóntica son: deficiencias nutricionales, diabetes, fallos renales, discrasias sanguíneas, desequilibrios hormonales, enfermedades autoinmunes, infecciones oportunistas y tratamientos con corticoides de larga duración y, por supuesto, el envejecimiento.