Amalgama dental | Composites | Toxicidad y regulaciones europeas.

Cuáles son las consecuencias de la reciente proscripción de la Unión Europea del uso de la amalgama dental. Nos ha acompañado durante 150 años, y está avalada por cientos de millones de empastes y decenas de investigaciones que justifican su empleo dada su durabilidad y permanencia en la boca.

Una mirada epidemiológica al adiós de las amalgamas.


Si retiras las amalgamas tienes que colocar un composite, pero cuáles son las consecuencias. Un estudio del Profesor Juan Carlos Llodra Calvo de la Universidad de Granada reporta una vida media de 7-12 años para las amalgamas y de 4-6.5 años para los de composites. En base a esta investigación las amalgamas duran dos veces más que los composites.


La importancia epidemiológica e individual del tiempo de permanencia de una obturación dental en la boca se deduce del siguiente hipotético ejemplo. Digamos que una persona de 20 años tiene cinco empastes en la boca. Si tomamos como referencia los valores máximos de la investigación del profesor LLodra Calvo y aceptemos la premisa que este paciente no tendrá más dientes cariados en los próximos 40 años que los empastado a los 20 años cuando iniciamos el estudio, claro está que en la realidad clínica de una persona serán más que en el hipotético ejemplo.

A los 60 años nuestro paciente habrá vivido 40 años más, y necesitara recambios de 16,6 empastes de amalgama y si fueran de composites 30,76.  No olvidar que las sustituciones del obturante conlleva pérdidas de masa dental al tenerse que remover el tejido cariado y consecuente debilidad del diente reduciendo su expectativa de permanencia en la boca. Por supuesto la resultante es un el incremento de perdida de piezas dentales con el consecuente deterioro de la salud oral y los costos por prótesis e implantes que tendrá que asumir la población. ¿Quién pagará el pato?

¿Porqué se vetan las amalgamas por la Unión Europea?


Al margen de la polémica sobre la toxidad individual de los empastes de amalgama la prohibición de la amalgama dental es una medida fundamentalmente de protección medio ambiental, ya que si la medida fuera por la toxicidad personal tendrían entonces que haberla prohibido de inmediato, pero ocurre que no hay pruebas que demuestren efectos sobre la salud humana. Uno de los puntos críticos está en el mercurio que se incorpora al medio ambiente por la fusión de las amalgamas dentales en las cremaciones de cadáveres. Por ejemplo en la zona de Silicon Valley y la Bahía de San Francisco, en Estados Unidos, los crematorios son responsables del 14% de todas las descargas de mercurio.


Según datos del Swedish Environmental Protection Board en Suecia la incineración de basura doméstica produce una descarga de 3.300 kg/año de mercurio, y los crematorios 300 kg/año. En Gran Bretaña se estima que alrededor del 16 % del mercurio ambiental procede de los crematorios.


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Ojo con la toxicidad del mercurio
 si vives cerca del crematorio.
La protección del medio ambiente es una necesidad apremiante que lleva a los gobiernos a tomar medidas sin demora. El caso de reducir la contaminación por el mercurio es apremiante y justificada: Una de las medidas es disminuir la colocación de amalgamas dentales y para 2030 dejar de emplearlas radicalmente. Por supuesto además del mercurio la cremación emite otros contaminantes igual o más tóxicos que este. Por ello se están poniendo en practica otros métodos de desintegración de cadáveres con menos contaminación medio ambiental y en particular del mercurio.


La Unión Europea ha aprobado una serie de medidas para reducir la contaminación por mercurio, y así elevar el nivel de protección frente a una sustancia tóxica que constituye un riesgo global serio para la salud humana y el medio ambiente. Estas medidas van encaminadas a controlar y restringir el uso y almacenamiento de mercurio, sus aleaciones, manufactura y utilización de productos que lo contengan, y por supuesto se incluye la amalgama de plata para garantizar la gestión adecuada de los residuos de mercurio.

El objetivo de la Unión Europea es eliminar de forma progresiva la amalgama dental. El primer paso será prohibir, a partir de julio de 2018, el uso de empastes de mercurio en los tratamientos de dientes de leche, menores de 15 años y mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. Esto además de proteger población más vulnerable al mismo tiempo que condiciona la reducción gradual de la colocación de amalgamas hasta su desaparición.


En resumen que a partir de 2019 sólo podrá utilizarse esta sustancia en la amalgama dental si está encapsulado. Además, también se recoge la obligación para los dentistas de utilizar dispositivos que impidan que el uso de mercurio acabe contaminando el agua. (Toda la amalgama que se usa actualmente en odontología está encapsulada).


¿Qué es lo comprobado sobre la toxicidad de la amalgama?

Aproximadamente el 3 % de la población tiene una alergia comprobada o hipersensibilidad a algún tipo de metal (hay que diferenciar alergia de toxicidad). Los metales más reportados son cromo, cobalto, cobre y níquel. De estos sólo el cobre está presente en la amalgama dental. Ciertas personas pueden ser alérgicas al mercurio. De acuerdo con los estudios realizados por el "North American Contact Dermatitis Group", la verdadera toxicidad al mercurio en dosis subtóxicas es rara. Sus investigaciones muestran que el 3 % donde se detectan respuestas inflamatorias sólo tienen un 1 % de reactividad a la pruebas del parche, y de estos menos del 0,6 % tienen manifestaciones clínicas verdaderas de sensibilidad alérgica al mercurio.


Esta comprobado que pequeñas cantidades de mercurio se evaporan de la superficie de las amalgamas con el golpeteo de los contactos dentales, y pasa al aire expirado. Las cantidades de mercurio que se absorben en el cuerpo están determinadas por el número de superficies de amalgamas y son excretados por los riñones en la orina. Las investigaciones muestran que pequeñas cantidades del metal se acumulan en otros órganos como cerebro, pulmones, hígado, y tracto gastrointestinal. La pregunta es, qué porcentaje del mercurio acumulado en estos órganos proviene de las amalgamas dentales. Algunos estudios estiman que la absorción diaria de mercurio atribuible a las amalgamas es sólo el 14 % del ingreso diario en los casos que de tener de 8 a 12 amalgamas (1 a 2 μg), lo que es 7 veces menor que el ingerido por quien come una vez por semana alimentos marinos, y representa sólo el 10 al 20 % del la exposición total (9 μg/día) proveniente de todas las fuentes mediambientales. Claramente la exposición al mercurio medio ambiental es muy superior.

¿ Cuál es la seguridad biológica de los composites ?

De acuerdo con el comité SCHNIHR todos los materiales dentales pueden estar asociados a muy bajos efectos adversos sin evidencias clínicas de toxicidad sistémica. Los materiales alternativos de la amalgama no están exentos de reacciones de toxicidad, muchas de ellas menos conocidas que las de las amalgamas, puesto que se han empleado menos tiempo y se han realizados menos pruebas toxicológicas (fin de la cita).


Los composites son biomateriales y por definición, son aquellos compuestos que asumen las funciones de los tejidos en los órganos naturales, siendo capaces de imitar las propiedades del tejido en su ambiente biológico. Los biomateriales deben ser bioestables y biocompatibles. Las resinas compuestas basadas en bis-GMA (dimetacrilato del diglicidileter de bisfenol-A) ocupan hoy en día un lugar destacado entre los materiales dentales restauradores destacándose los amplios estudios que se han efectuado sobre sus bondades tecnológicas como materiales restaurativos existiendo desproporcionadamente menos estudios que determinen su biocompatibilidad sistémica.


En la mayor parte de estos materiales, el proceso de polimerización (fraguado) se inicia a través de un mecanismo de radicales libres, producidos tanto por vía química (sistemas autocurados) como por la acción de la luz (sistemas fotocurados). La mayoría de los productos de uso dental son foto-polimerizables por lo que contienen una mezcla, de monómeros acrílicos mono- y multifuncionales, siendo uno de los más utilizados el 2-bis-[p-(2--hidroxi-3-metacriloxipropoxi) fenil] propano, conocido como Bis-GMA. Estos materiales compuestos (composites) están generalmente constituidos por una matriz polimérica y un relleno inorgánico (de ahí el nombre).

Se han descrito más de 40 compuestos químicos diferentes entre monómeros, comonómeros, aditivos, productos de degradación y contaminantes vinculados a la química habitual de las resinas compuestas de uso dental.

Por imperativos de seguridad toxicológica deberían haberse realizados exhaustivas investigaciones (genotoxicidad, toxicidad preclínica en modelos biológicos, investigaciones de fase III y IV en humanos, etc.,) de cada uno de estos compuestos, y de la asociación e interacciones reciprocas entre ellos, lo que es desde el punto de vista práctico imposible. Más aún, cuando todas son sustancias biológicamente activas susceptibles de inducir efectos toxicológicos. Este desconocimiento se acentúa cuando se compara con la cantidad de investigaciones que se han efectuado sobre la amalgama de plata. Que sobre la amalgama haya más datos, porque se ha investigado más y mejor, no debe conducir a la idea que es más tóxica que los composites, lo que ocurre es que las técnicas analíticas tienen más capacidad para detectar un metal pesado, como el mercurio, que los sistemas de prueba biológicas de discriminar los efectos toxicologicos a largo plazo de moléculas orgánicas como la de los composites, estás no sólo son más complejas de llevar a cabo sino que son infinitamente más costosas.

El capitulo de la seguridad biológica de los composites no está cerrado.

Ahora viene lo que me parece más interesante. Se ha informado que algunas de las sustancias liberadas de los composites son capaces de ejercer acción endocrina fundamentalmente estrogénica (bisfenol A y bisfenol-A dimetacrilato) demostrándose su presencia en saliva tras la colocación en empastes dentales. Varias investigaciones lo confirman (Olea y cols, 1996; Arenholt-Bindslev y cols. 1999; Fung y cols. 2000). Llama la atención como en 40 años de uso de los composites (1964) se ha investigado escasamente su toxicidad sistémica y aceptado pasivamente por los organismos reguladores su inocuidad para producir daño. La cantidad de investigaciones sobre absorción, biodistribución, excreción etc., no guardan proporción cuando se compara con el uso masivo que se les da. Por lo tanto hay que estar vigilante a las nuevas investigaciones, que sin lugar a dudas se realizaran para establecer su toxicidad pues el capítulo de la toxicidad sistémica de los composites no esta cerrado, en particular sus efectos estrogénicos y su vinculación con algunas patologías endocrinas.


Más vale un malo conocido que un bueno por conocer.

Las personas que se preocupan por la toxicidad de los materiales dentales, y con inusitada emocionalidad condenan a las amalgamas, deberían también mirar para los composites.

Siempre que alguien me pide que le cambie una amalgama por un composite, me hago la pregunta, cuál es la ventaja de sustituir un material que tiene una toxicidad conocida y probada, por otro distinto que tiene una toxicidad poco estudiada, y que además tiene menos resistencia y durabilidad. No obstante, en este "Valle de Lágrimas" la estética a veces predomina sobre los razonamientos prácticos, y los pacientes tienen el derecho a decidir que obturante debe colocarle el dentista al margen de cualquier consideración clínica. 

Reflexiones de un dentista.

Ninguno de los dos materiales es completamente satisfactorio. Lo bueno es no tener que poner ningún empaste, y para eso está claro, que lo que tenéis que hacer es mantener una higiene oral adecuada, eficiente y constante, y acudir periódica y sistemáticamente al dentista para detectar las caries tempranamente de manera que puedan tratarse empleando las cantidades mínimas de obturantes, sólo así de inmediato podrás reducir los efectos toxicológicos generales y los ciclos de sustitución de empastes de cualquier naturaleza que estos sean.

Mi consejo es, no os preocupeis demasiado, a fin de cuentas estamos expuestos a una enorme cantidad de agentes tóxicos más agresivos que los materiales dentales, si queréis preocuparos por algo en la consulta del dentista hazlo por la calidad biológica del agua de la turbina, la protección radiológica, lo que tocan las manos aun con guantes del dentista y la auxiliar antes de meterlas en tu boca, el protocolo de desinfección empleado, etc., etc., Realmente tenéis muchas cosas para entreteneros en la consulta del dentista en el caso que desees preocuparos por tu su seguridad biológica. 

Lo realmente grave en este asunto es que hay "profesionales" que proponen la sustitución de amalgamas asegurando mejoría de enfermedades generales como artritis, Alzheimer, esclerosis múltiple, enfermedades auotinmunes o cualquier enfermedad de difícil control médico, la que sea, no importa cual, siempre irá mejor sustituyendo las obturaciones de amalgama. --Qué expresión de crueldad con un paciente atribulado porque su enfermedad no se controla es comentarle con inusitada autosuficiencia, -- la solución de su problema está en retirar las amalgamas.Invito a los pacientes que exijan a los que tal cosa predican, dentistas, médicos, naturópatas, etc., que certifiquen por escrito fehaciente que sustituyendo las amalgamas mejorará el cuadro clínico de su patología de base, cosa de poder irse al juzgado con el documento si no se producen los resultados prometidos, y efectuar las reclamaciones oportunas por daño, mala praxis o estafa. Así de simple es la ética de este asunto, se llama odontología basada en la evidencia y no en balde está de moda.