Can wisdom teeth move front teeth and cause anterior crowding?
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No está demostrado que la "presión posterior" que puedan ejercer los terceros molares al erupcionar muevan los dientes anteriores. Todos somos inocentes hasta que se demuestre lo contrario. Entonces, ¿Por qué algunos dentistas sostienen y divulgan la leyenda urbana que las muelas del juicio no caben en la arcada y que, al intentar salir, mueven o apiñan los dientes anteriores? Las condenan sin pruebas fehacientes, y lo que es peor, no aplican el principio jurídico de la proporcionalidad entre delito y pena. Simplemente las condenan a muerte: hay que extraerlas y a la basura con ellas. Estos dentistas son una especie de jueces que recuerdan a Tomás de Torquemada, el gran inquisidor, que no necesitaba pruebas, a la hoguera con los herejes. Su delito: ser los últimos molares en brotar.
Perspectiva histórica de los terceros molares.
Los terceros molares, viene del latín molaris tertius o dens serotinus, son conocidos popularmente como muelas del juicio o de la sabiduría. En algunos países también les llaman cordales, en Corea les denominan sa-ramg-nee (사랑의 이빨), por si no sabes coreano, te comento que eso quiere decir dientes del amor, en alusión a que emergen junto con las emociones de los primeros amores.
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"Los terceros molares no son tractores capaces de empujar los dientes". |
Son las últimas piezas en salir, y lo hacen generalmente entre los 15 y los 20 años, por lo que erupcionan más tarde e incluso pueden estar ausentes por falta de formación del germen dental (agenesia). Esta ausencia se estima alrededor del 10 % aunque en algunos países se han informado valores hasta del 50 %.
Se cree que los problemas asociados a su evolución se deben a que la especie humana presenta una disminución en el tamaño de las arcadas dentales por causa de diversos factores, especialmente al cambio de la dieta, planteándose que existe una reducción progresiva a lo largo de la filogenia humana del número, volumen y forma de los dientes a consecuencia de una dieta más fácil de triturar, en fin que la alimentación actual resta utilidad a las muelas del juicio, y por ello tienden a desaparecer.
Alistair Evans, de la Universidad de Monash en Victoria, Australia, ha publicado un estudio en el que sostiene que es posible predecir cómo serán las modificaciones de los dientes de los homínidos y propone un mecanismo predictor del tamaño de los dientes (gradiente morfogenético). Les dejo el enlace para quien le interese el asunto. Nature volume 530, pages 477–480 (25 February 2016).
Causas de movimiento dental y apiñamiento anterior.
El apiñamiento anterior de los dientes
mandibulares es una consulta frecuente en odontología, algunos
estudios indican que este puede producirse en aproximadamente el 50 % en población general.
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Apiñamiento dental anterior en ambas arcadas. |
Esta afirmación tan simplista como cotidiana no está sustentada por investigaciones prospectivas metodológicamente válidas, y no va más allá de un comodín para explicar que los dientes se han movido. En muchos casos el asunto termina en la
recomendación de la extracción de las muelas del juicio para evitar males
mayores. Esta leyenda urbana es muy empleada para recomendar la extracción de los terceros molares.
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Apiñamiento dental anterior con agenesia agenesia de las muelas del juicio. |
Muchos dentistas todavía creen que los terceros molares en erupción son capaces de empujar los dientes anteriores causando apiñamiento anterior. Sin embargo, no ha sido probada una relación directa causa-efecto entre los terceros molares inferiores y el apiñamiento incisivo inferior.
Los estudios longitudinales metodológicamente confiables no han
establecido una relación entre el tercer molar y el apiñamiento dentario
mandibular. (Ver listado bibliográfico).
Resumen de las causas de apiñamiento dental.
EL apiñamiento dental se debe a la
interacción de varios factores, se citan entre los más importantes:
- La disminución del espacio del arco dental después de la erupción del segundo molar, y consecuentemente de la distancia entre caninos.
- El componente anterior de la fuerza oclusal sobre los dientes mesialmente inclinados.
- El vector mesial debido a la contracción de los músculos masticadores.
- La angulación bucal y lingual de los primeros molares inferiores.
- La disminución de la distancia entre los caninos no compensada por el crecimiento óseo.
- El desequilibrio entre la presión de los
labios y mejillas no nivelada por el empuje de la lengua.
- La maduración de los tejidos blandos con la edad.
- La discrepancia entre el crecimiento longitudinal de la mandíbula y de los maxilares.
- Cambios en el tejido conectivo y por deficiencia de la calidad del soporte óseo como ocurre en la enfermedad periodontal.
- La disminución de los desgastes interproximales que contribuye al acomodo dental y que debido a la dieta actual no compensa la reducción evolutiva del arco dental.
- Hay también evidencia sobre algunos factores asociados a
parafunciones orales como la succión de los labios, la respiración
bucal y el bruxismo.
- y por supuesto también juega su papel la presencia y erupción de los terceros molares.
Hay bastante acuerdo que el apiñamiento dental anterior en sí
mismo, es simplemente una manifestación
de los cambios morfo funcionales asociados a la evolución humana de los
maxilares y la mandíbula, donde la falta de espacio posterior de los terceros
molares es una variable más dentro de las
interacciones e influencias recíprocas del conjunto de las causas antes enumeradas
y posiblemente de otras que desconocemos.
¿Son útiles las muelas del juicio?
Cuando las muelas del juicio
erupcionan y entran en contacto oclusal con los molares antagonistas son un
elemento más que participa en la masticación aumentando la calidad y eficiencia
de la misma.
En muchos personas que pierden un molar
la muela del juicio puede desplazarse y ocupar su lugar manteniendo la mordida, lo que contribuye a estabilizar los contactos dentales y ayuda
a las piezas vecinas a no inclinarse hacia el espacio del diente perdido.
También puede ser útil cuando hemos
perdido un molar y la muela del juicio no se mueve de su lugar dejando un
espacio vacío entre ella y la otra pieza dental, en este caso, puede emplearse la muela del juicio como
pilar de un puente fijo o anclaje de un dispositivo ortodóncico.
¿Cuándo deben extraerse las muelas del juicio?
La extracción profiláctica de los terceros molares no debe ser considerada como una
terapéutica rutinaria sin una evaluación cuidadosa de las indicaciones reales y
la relación costo-beneficio. Hay que tener en cuenta que la extracción
quirúrgica de un tercer molar no está exenta de complicaciones.
Algunos estudios indican una morbilidad del 15.62% de complicaciones en los inferiores. Ellas consisten en inflamación y dolor persistente el que a veces dura varias semanas, en muchos casos aparece alveolitis, trismo, equimosis y parestesia del nervio dentario inferior y/o del nervio lingual. A todo esto hay que añadir el trauma psicológico que pueden causar a los pacientes. Por lo tanto, el motivo de extracción de los terceros molares, debe ser fundamentado más por los problemas originados localmente que por la profilaxis de apiñamiento anterior, en el cual, si tienen algún papel es secundario.
¿Es necesario extraer todas las muelas del juicio?
No todas las muelas del juicio tienen que ser extraídas. Es frecuente encontrar personas que tienen
uno, o incluso los cuatro molares, que viven toda su vida sin experimentar problemas, por
lo que está claro que los terceros molares asintomáticos no hay que extraerlos. Por
supuesto se deben eliminar los dientes problemáticos. Sin embargo, en qué casos
deben extraerse, es aquí donde la experiencia y el juicio de su dentista entran en
juego.
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Tercer molar dañando la raíz del segundo molar. Contribución de mi hija Patricia a esta web. |
Uno de los factores primordiales a tener en cuenta para decidir la extracción de un molar retenido es su capacidad de dañar al molar adyacente destruyendo el hueso contiguo o reabsorbiendo parte de su raíz. Otro aspecto a tener en cuenta, aunque estadísticamente baja, es la capacidad de los dientes retenidos de desarrollar quistes o tumores ontogénicos.
La foto es del molar de mi hija Patricia, menuda tareíta fue extraerlo, según me contaron, pues no me toco a mi, sino a su marido que es cirujano maxilofacial.
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Pequeño quiste dentígero alrededor de de la corona del tercer molar. |
Un elemento a tener muy en cuenta al decidirse la extracción de un molar
retenido es la edad del paciente. Los pacientes
comparativamente más jóvenes tienden a experimentar menos problemas con la
cirugía que los adultos de más de 35 años de edad.
Un tema muy considerado es la capacidad de desarrollar quistes y tumores odontogénicos en la cápsula blanda que envuelve los dientes retenidos conocida como saco dental.
En el cuadro presentamos un resumen de la prevalencia de cambios tumorales que se reportan en los estudios de la patología asociados a la activación o transformación tumoral de asociada a los dientes retenidos.
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Resumen estadístico de la peligrosidad potencia de los dientes retenidos. |
En relación con la peligrosidad potencial del saco dental de los dientes retenidos de generar quistes y tumores odontogénicos comento con nostalgia los hallazgos de mi tesis doctoral, en la que comprobamos, en 500 muestras de sacos pericoronarios, a cada una de las cuales hicimos un estudio microscópico seriado que la población de las células epiteliales que dan origen a estas formaciones disminuye proporcionalmente con la edad desapareciendo prácticamente después de los 40 años.
En base a ello hemos propuesto que no hay fundamentos biológicos, ni estadísticos de la prevalencia de los tumores odontogénicos por encima de los 40 años, que justifiquen la laboriosa, difícil y no carente de complicaciones extracción de molares retenidos por razones de profilaxis tumoral.
Aquí les dejo el enlace del resumen de la tesis en WORLDCAT. La estructura hística del saco pericoronario de los dientes retenidos en su relación con los quistes y neoplasias odontogénicas.
¿Qué debe hacerse con un molar retenido o impactado?
Aunque a veces se emplean indistintamente los términos
retenido o impactado algunos especialistas particularizan las siguientes
distinciones clínicas.
Pieza Retenida; Cuando el molar no perfora el hueso dando
como resultado la detención de la erupción sin que haya una barrera dental o
posición anómala de la pieza dental. Pieza impactada; es decir que la erupción
es retenida por una barrera física o una posición anómala del diente. Pieza
Incluida; cuando el diente se encuentra completamente cubierto por el hueso y
con el saco folicular íntegro una vez pasada su fecha de erupción.
Con el tiempo, el estado de un molar puede modificarse. Esto
incluye tanto la formación de patologías (quistes, tumores, caries), como un
cambio en su posición, incluso mucho dientes retenidos se mueven y erupcionan.
La conducta adecuada debe ser monitorear los cambios periódicamente mediante
exámenes radiográficos en un intervalo de cada 12 a 24 meses. Varios organismos y asociaciones en todo el mundo han
evaluado la cuestión de la eliminación profiláctica de terceros molares
asintomáticos. La mayoría de ellos han tomado una postura que la extracción no esta indicada, a menos que los dientes han creado o se han asociado con una
condición patológica. (Asociación Americana de la salud pública-2008, Instituto
Nacional Británico para la excelencia clínica-2000, Centro Belga del
Conocimiento de Cuidados Medicos-2012, Pauta Clínica Nacional Escocesa-1999,
Centro Regional de la Evaluación de las Tecnologías de la Salud [Suecia]-2011).
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