Muelas de del juicio y movimiento de los dientes.

No está demostrado que la presión posterior que puedan hacer los terceros molares producen apiñamiento dental anterior.


Las muelas del juicio y la presunción de inocencia. Nadie es culpable hasta que se demuestre su culpabilidad. Entonces porqué la leyenda urbana, sostenida lamentablemente por algunos dentistas que no caben y apiñan los dientes. Sus inquisidores las condenan si pruebas fehacientes, y lo que es peor no aplican el principio jurídico de la proporcionalidad entre delito y pena. Simplemente las condenan a muerte y hay que extraerlas para evitar males mayores.

Los terceros molares, viene del latín molaris tertius o dens serotinus, son conocidos popularmente  como muelas del juicio o de la sabiduría, en algunos países también les llaman cordales, en Corea les denominan sa-ramg-nee (사랑의 이빨), por si no sabes coreano te comento que  eso quiere decir dientes del amor, en alusión a que emergen junto con las emociones de los primeros amores. Son las últimas piezas en salir, y lo hacen generalmente entre los 15 y los 20 años por lo que los terceros molares erupcionan más tarde e incluso pueden estar ausentes por falta de formación del germen dental (agenesia). Esta ausencia se estima alrededor del 10 % aunque en algunos países se han informado valores hasta del 50 %.

Se cree que los problemas asociados a su evolución se deben a que la especie humana presenta una disminución en el tamaño de las arcadas dentales por causa de diversos factores, especialmente al cambio de la dieta, planteándose que existe una reducción progresiva a lo largo de la filogenia humana del número, volumen y forma de los dientes a consecuencia de una dieta más fácil de triturar, en fin que la alimentación actual resta utilidad a las muelas del juicio,  y por ello tienden a desaparecer. Alistair Evans, de la Universidad de Monash en Victoria, Australia, ha publicado un estudio en el que sostiene que es posible predecir cómo serán las modificaciones de los dientes de los homínidos y propone un mecanismo predictor del tamaño de los dientes (gradiente morfogenético). Les dejo el enlace para quien le interese el asunto. Nature volume 530, pages 477–480 (25 February 2016).

El apiñamiento dental y sus causas.

El apiñamiento anterior de los dientes mandibulares es una consulta frecuente en odontología, algunos estudios indican que este puede llegar ha ser de aproximadamente el 50 % en población general.


<Imgsrc ="apiñamiento- dental-inferior.jpg" width = "490" height "299" border = "0" alt = "Apiñamiento dental en maxilar superior e inferior.">
Apiñamiento dental anterior.
La consulta se produce porque los pacientes han detectado el apiñamiento o hacinamiento de los incisivos inferiores. En muchos casos la culpa rápidamente va a caer en que los terceros molares no tienen espacio y están empujan a los dientes anteriores. Esta respuesta tan simplista como cotidiana no está sustentada por investigaciones prospectivas metodológicamente válidas, y no va más allá de un comodín para explicar que los dientes se han movido.  En muchos casos el asunto termina en la recomendación de la extracción de las muelas del juicio para evitar males mayores. Esta leyenda urbana es muy empleada para recomendar la extracción de los terceros molares.
<Imgsrc ="apiñamiento-dental-moderado.jpg" width = "638" height "344" border = "0" alt = "Solape o apiñamiento dental anterior tardio.">
Apiñamiento dental anterior sin muelas del juicio.

Las causas de los movimientos dentales que provocan el apiñamiento de los incisivos mandibulares es objeto de controversia en el entorno académico desde hace más de un siglo.

Muchos dentistas todavía creen que los terceros molares en erupción son capaces de empujar los dientes anteriores hacia adelante causando apiñamiento anterior. Sin embargo, no ha sido probada una relación directa causa-efecto entre los terceros molares inferiores y el apiñamiento incisivo inferior. Los estudios longitudinales metodológicamente confiables no han establecido una relación entre el tercer molar y el apiñamiento dentario mandibular. (Ver listado bibliográfico). 

<Imgsrc ="tercer-molar-empujando-dientes.Gif " width = "400" height "265" border = "0" alt = "Radiografía que muestra un tractor y la muela del juicio.">
"Los terceros molares no son tractores".

EL apiñamiento dental se debe a la interacción de varios factores, se citan entre los más importantes; 1) la disminución del arco dental después de la erupción del segundo molar, y consecuentemente de la distancia entre caninos. 2) El componente anterior de la fuerza oclusal sobre los dientes mesialmente inclinados. 3) El vector mesial debido a la contracción de los músculos masticadores. 4) La angulación bucal y lingual de los primeros molares inferiores. 5 La disminución de la distancia entre los caninos no compensada por el crecimiento óseo. 6) El desequilibrio entre la presión de los labios y mejillas no nivelada por el empuje de la lengua. 7) La maduración de los tejidos blandos con la edad. 8) La discrepancia entre el crecimiento longitudinal de la mandíbula y de los maxilares. 9) Cambios en el tejido conectivo y por deficiencia de la calidad del soporte óseo como ocurre en la  enfermedad periodontal. 10) La disminución de los desgastes interproximales que contribuye al acomodo dental y que debido a la dieta actual no compensa la reducción evolutiva del arco dental. 11) Hay también evidencia sobre algunos factores asociados a parafunciones orales como la succión  de los labios, la respiración bucal y el bruxismo. 12) y por supuesto también juega su papel la presencia y erupción de los terceros molares.

Hay bastante acuerdo que el apiñamiento dental anterior en sí mismo,  es simplemente una manifestación de los cambios morfo funcionales asociados a la evolución humana de los maxilares y la mandíbula, donde la falta de espacio posterior de los terceros molares es una variable más dentro de las  interacciones e influencias reciprocas del conjunto de las causas antes enumeradas y posiblemente de otras que desconocemos. 

¿Son útiles las muelas del juicio?

Cuando las muelas del juicio erupcionan y entran en contacto oclusal con los molares antagonistas son un elemento más que participa en la masticación aumentando la calidad y eficiencia de la misma.

En muchos personas que pierden un molar la muela del juicio puede desplazarse y ocupar su lugar manteniendo la mordida, lo que contribuye a estabilizar los contactos dentales y ayuda a las piezas vecinas a no inclinarse hacia el espacio del diente perdido.

También puede ser útil cuando hemos perdido un molar y la muela del juicio no se mueve de su lugar dejando un espacio vacío entre ella y la otra pieza dental, en este caso puede emplearse la muela del juicio como pilar de un puente fijo o anclaje de un dispositivo ortodóncico.

¿Cuándo deben extraerse las muelas del juicio?

La extracción profiláctica de los terceros molares no debe ser considerada como una terapéutica rutinaria sin una evaluación cuidadosa de las indicaciones reales y la relación costo-beneficio. Hay que tener en cuenta que la extracción quirúrgica de un tercer molar no está exenta de complicaciones.

Algunos estudios indican una morbilidad del 15.62% de complicaciones en los inferiores.  Ellas consisten en inflamación y dolor persistente el que a veces dura varias semanas, en muchos casos aparece alveolitis, trismo, equimosis y parestesia del nervio dentario inferior y/o del nervio lingual. A todo esto hay que añadir el trauma psicológico que pueden causar a los pacientes.  Por lo tanto el motivo de extracción de  los terceros molares debe ser fundamentado más por los problemas originados localmente que por la profilaxis de apiñamiento anterior, en el cual, si tienen algún papel es secundario.

¿Es necesario extraer todos las muelas del juicio?

No todas las muelas del juicio tienen que ser extraídas. Es frecuente encontrar personas que tienen uno, o incluso los cuatro que viven toda su vida sin experimentar problemas por lo que está claro que los terceros molares asintomáticos no hay que extraerlos. Por supuesto se deben eliminar los dientes problemáticos. Sin embargo, en qué casos deben extraerse es donde la experiencia y el juicio de su dentista entran en juego.

 <Imgsrc ="molar-retenido-afectando-raiz-del-molar-adyacente.jpg" width = "773" height "552" border = "0" alt = "Tercer molar en contacto con la raiz del segundo molar.">
Tercer molar dañando la raíz del segundo molar.
El problema más frecuentemente asociado a la emergencia en la boca y retención parcial de los terceros molares son la infecciones conocidas como pericoronitis al producirse la infección mucosa. Uno de los factores primordiales a tener en cuenta para decidir la extracción de un molar retenido es su capacidad de dañar el molar adyacente destruyendo el hueso contiguo o reabsorbiendo parte de su raíz. Otro aspecto a tener en cuenta, aunque estadísticamente baja es la capacidad de los dientes retenidos de desarrollar quistes o tumores ontogénicos.

 <Imgsrc ="quiste-dentígero-pequeño.jpg" width = "762" height "520" border = "0" alt = "Pequeño quiste dentígero en la corona del molar.">
Pequeño quiste dentigero en la corona del molar.
Un elemento a tener muy en cuenta al decidirse la extracción de un molar retenido es la edad del paciente. Los pacientes comparativamente más jóvenes tienden a experimentar menos problemas con la cirugía que los adultos de más de 35 años de edad. 

Un tema muy considerado es la capacidad de desarrollar quistes y tumores odontogénicos en la cápsula blanda que envuelve los dientes retenidos conocida como saco dental. 


Peligrosidad tumoral de los dientes retenidos.
En el cuadro presentamos un resumen de la prevalencia de cambios tumorales que se reportan en los estudios de la patología asociados a la activación o transformación tumoral de asociada a los dientes retenidos.

En relación con la peligrosidad potencial del saco dental de los dientes retenidos de generar quistes y tumores odontogénicos destaco los hallazgos de mi tesis doctoral, en la que comprobamos en 500 muestras de sacos pericoronarios, a cada una de las cuales hicimos un estudio microscópico seriado que la población de las células epiteliales que dan origen a estas formaciones la cual comprobamos disminuye proporcionalmente con la edad desapareciendo prácticamente después de los 40 años. En base a ello hemos propuesto que no hay fundamentos biológicos ni estadísticos de la prevalencia de los tumores odontogénicos por encima de los 40 años que justifiquen la laboriosa, difícil y no carente de complicaciones extracción de molares retenidos por razones profilácticas. Aqui les dejo el enlace del resumen de la tesis en WORLDCAT. La estructura hística del saco pericoronario de los dientes retenidos en su relación con los quistes y neoplasias odontogénicas.


¿Qué debe hacerse con un molar retenido o impactado?

Aunque a veces se emplean indistintamente los términos retenido o impactado algunos especialistas particularizan las siguientes distinciones clínicas.


Pieza Retenida; Cuando el molar no perfora el hueso dando como resultado la detención de la erupción sin que haya una barrera dental o posición anómala de la pieza dental. Pieza impactada; es decir que la erupción es retenida por una barrera física o una posición anómala del diente. Pieza Incluida; cuando el diente se encuentra completamente cubierto por el hueso y con el saco folicular íntegro una vez pasada su fecha de erupción.

Con el tiempo, el estado de un molar puede modificarse. Esto incluye tanto la formación de patologías (quistes, tumores, caries), como un cambio en su posición, incluso mucho dientes retenidos se mueven y erupcionan. La conducta adecuada debe ser monitorear los cambios periódicamente mediante exámenes radiográficos en un intervalo de cada 12 a 24 meses.

Varios organismos y asociaciones en todo el mundo han evaluado la cuestión de la eliminación profiláctica de terceros molares asintomáticos. La mayoría de ellos han tomado una postura que la extracción no se indica a menos que los dientes han creado o se han asociado con una condición patológica. (Asociación Americana de la salud pública-2008, Instituto Nacional Británico para la excelencia clínica-2000, Centro Belga del Conocimiento de Cuidados Medicos-2012, Pauta Clínica Nacional Escocesa-1999, Centro Regional de la Evaluación de las Tecnologías de la Salud [Suecia]-2011).

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